名 名词 a.＝arteria 动脉 (单)
形 形容词 aa.＝arteriae 动脉 (复)
动 动词 v.＝vena 静脉 (单)
(俗) 俗语 vv.＝venae 静脉 (复)
Pl 复数 n.＝nervus 神经 (单)
(L.) 拉丁 nn.＝nervi 神经 (复)
(Gr.) 希腊 m.＝musculus 肌肉 (单)
(Fr.) 法国 mm.＝musculi 肌肉 (复)
(Ger.) 德国 (心) 心脏
(SP.) 西班牙 (胎) 胚胎
(脑) 脑
(交感) 交感神经
(心理) 心理
～表示前半段或后半段与前字相同;或相同名词不再赘述.
[回到附录]
〔发音注意事项〕
兹将发音较为特殊者解释于后,一般发音规定在此不予赘述.
1.重音(accent):
(1)一个单字若只有一母音或一个音节者即不须以重音区别之.
例如:bag[]; plate[]; probe[]
(2)一个单字若有两个母音以上者(或两个音节以上),一定有一主要重音(primary accent)出现.
例如:bacteria[]; radiate[]
(3)一个单字有三个母音以上者(或三个音节以上),除主重音而外,多有一个或数个次重音
(second accent)出现.
例如:hypotension[]; granulomatosis[]
2.aeou四母音若处于主重音之前或后,其发音往往呈现轻声或模糊音,(发国语注音符号之ㄜ;英语音标()音.
例如:atrophy[]; pharmacology[]
3.i发短音时:
(1)万国音标以或KK音标以I之短音时，其正确发音与国语注音符号之(一)相似，但须由喉部
发出,而非由齿部发出.
(2)国际音标或KK音标表示I之短音时,且不在重音处者,英美人士之发声几乎与音标相似,发出
与2相同之模糊音.
例如:syphilis[],可读成 []; gastritis[]可读成[]．
但一般中国人尚不习惯此种标音与发音,于此只作一种提示,特请读者注意而已.
4.r为一子音,与母音aeiou相连时,如:,,,及,分别发出,,等音,但若其后仍有
母音相随时,其音仍须与其后之母音相连而发出.
例如:forearm[]; hyperextension[]
[回到附录]
〔英美发音不同之点补充说明〕
1.[]发声应与中国注意符号(ㄜ)近似.
(1)常用之代表及音,偶而代表及,但以美语发音时[]音则近似卷舌音(ㄦ).(2),,,
四个母音,其后若无相连,而又处于主要重音之前后,常以[]音表示短促之轻声,如:pathology
[],无论英美均一致单发(ㄜ)音.
2.[]发声应与中国注音符号(ㄛ)相似.
(1)常用之代表o之短音KK发音().国际音标(英国音)发().
(2)之后若无相连,而有其他子音相随于后,且为重音accent时,
如:ossify[](英),[](美).(KK音);
streptococcus[](英),[](美).
[回到附录]
〔中英对照医院有关单位及设施名称〕
〔(国内)医学院校名称〕〔医务机构及其职称〕〔医务人员职称〕
〔医院内各单位及常用之设备〕〔会议名称〕〔证明书〕〔回到附录〕
(一)(国内)医学院校名称
国立台湾大学医学院
National Taiwan University, College of Medicine
国防医学院 National Defense Medical Center
台北医学院 Taipei Medical College
国立阳明大学 National Yang Ming University
中山医学院 Chung-Shan Medical College
中国医药学院 China Medical College
高雄医学院 Kaohsiung Medical College
XX护士学校 XX Nursing School
医学院院长 Dean of Medical School (College)
医学院 School of Medicine; Medical School
[中英对照]
(二)医务机构及其职称
卫生署 Department of Health
卫生署署长 (Medical) Director General
军医局 Military Medical Bureau
军医局局长 (Medical) Director General
军医处(署) Surgeon General’s Office
卫生处(台湾) Taiwan Health Department
卫生处长 (Health) Commissioner
卫生局(台北) Taipei City Health Bureau
卫生所(地区) Health Station
医务中队(地区) Medical Squadron
诊疗所 Dispensary (或clinic)
救护机 Rescue Airplane
救护队(搜救队) Rescue Squad
[中英对照]
(三)医务人员职称(英美人士对军医多不称官衔,而多称Doctor XX或直称其官阶colonel上校XX等)
院长
1.Superintendent
2.Director (of the hospital)
3.Hospital Administrator
4.Commanding Office (简称C.O.)
(of the hospital) (军方用语)
5.Commandant of Hospital(军方用语)
副院长
1.在院长之前加Deputy即表「副」之意
2.Associate亦为“副“之意, 如:Associate
Professor; Associate Director
校长(会议主席亦称之) President
副校长 Vice President
(大学)医学院院长 Dean
系主任(会议主席亦称之) Chairman
副系主任(副主席) Co-Chairman
医疗部主任(医务组组长) Director of the Professional Department
内科部主任 Director of the Medical Department
外科部主任 Director of the Surgical Department
ＸＸ部主任 Section Chief
外科主任 Chief Surgeon
护理部主任
Director of the Nursing Department (男或女)
Matrom (女性) (英)
督导 Supervisor
医务长(军语) Surgeon
护理长 Head Nurse; Sister(英)
主治医师 Attending Doctor (Visiting Doctor)
(内科) Attending Physician
(外科) Attending Surgeon
总医师 Chief Resident
住院医师 Resident
助理住院医师 Assistant Resident
实习医师 Intern
研究员 Reseacher; Investigator
手术者；接线生 Operator
顾问(被谘询者) Consultant
技术士 Technician
物理治疗师 Physical Therapist
药师 Pharmacist
护士 Nurse
病房杂役 Orderly
医师 Physician (或Medical Doctor)
医院内医师(集合名词) Medical Staff
医院内行政人员(集合名词) Ancillary Staff
[中英对照]
(四)医院内各单位及常用之设备
病房 Ward
手推车(床) Cart
换药车 Dressing Table (Shelf Truck)
盐水架 I.V.Stand (I.V.Pole)
担架 Stretcher
轮椅 Wheel Chair
体温计 Thermometer
听诊器 Stethoscope
血压计 Sphygmomanometer
磅秤 (Weighing) Scale
热水袋 Hot Water Bag
护士站(护士办公室) Nursing Station
调节床(摇床) Adjustable Bed
床单 Bed Sheet
枕头 Pillow
枕套 Pillow Case
床边风 Bedside Screen
床牌 Identification Card
床柜 Bedside Cabinet
尿袋 Urine Collection Bag
吸器 Suction Apparatus
弯盘(脓盘) Emesis Basin
橡皮环垫 Ring Cushion (Inflatable)
检查台 Examining Table
发药盘 Medicine Tray
消毒罐 Sterilizing Jar
氧气帐 Oxygen Tent
加护病房 Intensive Care Unit (I.C.U.)
心脏病加护病房
Cardiac Care Unit (C.C.U.)
Coronary Care Unit (C.C.U.)
气管切开器 Tracheostomy Set
示波器 Oscilloscope
监视器 Monitor
苏醒器(人工呼吸器) Resuscitator
心震颤去除器 Defibrillator
心跳转变器 Cardiotransverter
心电图机 Electrocardiograph
手术室
Operating Room 或 Surgery
Theatre(英)
(外科用)吊灯 Celling light
立灯 Stand light
消毒器(灭菌器) Sterilizer
手术台 Operating Table
石膏 Plaster of Paris
矮凳 Footstool
器械架(手术台旁用) Instrument Stand
麻醉器 Anesthesia Machine
器械盘 Instrument Tray
器械橱柜 Surgical Instrument Cabinet
口罩 Mask
手术帽 Cap
手术衣 Surgical Suit
长袍 Gown
手套 Glove
手术单(表) Operation Schedule
手术巾 Towel
刷手 Scrub
水槽 Sink
清洁剂压出器 Detergent Dispenser
更衣室 Locker Room (Dressing Change Room)
苏醒室 Recovery Room
产房 Delivery Room
婴儿室 1.Baby Room 2.Nursery
母奶喂养 Breast Feeding
牛乳喂养 Milk Feeding
婴儿栏 Child’s Crib
婴儿保温箱 Infant Incubator
治疗室 Treatment (Room)
门诊部 Out Patient Department (OPD)
约诊 Appointment
出诊 House Call
值急诊 On Call
体检室 Physical Examination (Check-up) Room
视力检查 Vision (Acuity) Testing Chart
视力箱 (Vision Testing) Stereo Scope
色盲簿 Pseudoisochromatic Plate Set
斜视检查器 Phorometer
血库 Blood Bank
眼库 Eye Bank
药房 Pharmacy; Dispensary
挂号室 Registration
急诊室 Emergency Room
住院室 Admitting Department
社会医学部 Social Medicine Department
病历室 Medical Record Department
医疗部(组) Professional Department
肿瘤放射治疗科 Radiation Oncology Department (Center)
模拟机 Simulator
直线加速器 Linear Accelerator
钴60 Cobalt 60
复健部 Rehabilitation Department
物理治疗 Physical Therapy
职业治疗(法) Occupational Therapy
水疗 Hydrotherapy
核子医学部 Nuclear Medicine Department
扫描仪 Scanner
闪烁摄影仪 Scintillation Camera
(医用)仪器修护组 Clinical Engineering Department (或Section)
营养组(饮食部)
Dietary (Dietician) Department
Nutritional Support Unit
菜单 Diet List
一般饮食 Regular Diets; General Diets
特别饮食 Special Diets
药库 Stock Room; Store Room
仓库 Depot
库房 Warehouse; Storeroom
服务台 Information Desk
呼叫系统 Paging System
广播(呼叫) Paging
太平间(停尸间) Morgue
验尸 Inquest
验尸官 Coroner
葬礼 Funeral Ceremony (Services)
火葬 Cremation
焚化炉(死人) Cremator
焚化炉(垃圾) Incinerator
殡仪馆 Funeral Parlor
车辆集用场 Car Pool
停车场 Parking Lot
救护车 Ambulance
药箱 First Aid Kit
[中英对照]
(五)会议名称
主席
(会议报告时)
Chairman (男) (大学系主任亦称之)
Chair-Woman(女)
President
座长 Mediator
医学大会(世界性) Medical Congress
医学研讨会 Medical Work Shop
医学大会 Medical Convention
会议(一般者) Conference; Meeting
专题讨论会 Symposium
联合大会(与他科或其他医院) Combined Conference
旅行学习 Tour Study (去远方)
研讨会,观摩会(小型) Seminar
晨间查房 Morning Rounds
晚间查房 Evening Rounds
肿瘤委员会 Tumor Board
读书会 Journal Club
临床病理讨论会 Clinical Pathology Conference(C.P.C.)
群体主讲讨论会 Panel
群体主讲讨论会成员 Panelist
访问教授 Visiting Professor
经理组(病房装备组) Housekeeping Department
人事组 Personnel Department
会计室(主计室) Accounting
财务室 Finance
主计(人) Comptroller
总务组 General Affairs Section
行政室 Quartermaster’s Office
大礼堂
Auditorium
Amphitheater (圆形有梯阶者)
会议室 Conference Room
大讲堂
Lecture Room
Lecture Hall
银幕 Screen
放影机 Projector
指示棒 Pointer
接待室 Reception Room
洗衣房 Laundry
洗手间
Men’s Room (男)
Ladies’ Room (女)
Toilet
[中英对照]
(六)证明书
诊断证明 Diagnosis Certificate
住院证明 Hospital Certificate
死亡证明 Certificate of Death; Death Certificate
手术志愿书 Operation Consent Form
病人须知(提示病人注意事项之纸单) Instruction Sheet
死亡报告 Death Note (Report)
转院单 Transfer Note
申请书
Requisition Sheet
Application Form (求职用) (求学用)
病假 Sick leave
产假 Maternity leave
[中英对照][回到附录]
〔医用处方之文字与缩写〕
缩写
字或句
字义
aa or a
ana
每一,各一
abs.feb.
absente febre
无烧(热)
ad
ad
加到
add.
adde
加入
ad.feb.
abstante febre
有烧(热)
adhib
adhibendus
被给
ad.lib.
ad libitum
任意
admov.
admove
施以
ad part. dolent.
ad partes dolentes
用于痛处
agit.
agita
摇幌,搅拌
alb. albus 白色
altr alter 其他
alt.hor. alternis horis 每隔一小时
ante cib.or A.C. ante cibum 饭前
aq. bull. aqua bulliens 开水
aq. dest. aqua destillata 蒸馏水
aq. font. aqua fontis 泉水
aq. pur. aqua pura 纯水
aut aut 或者
bene bee 好
b.i.d bis in die 每天两次
bib. bibe 饮
bis bis 两次
bol. bolus 大药丸(片)
bull. bulliat 使煮
c cum 与......一起
cap. capsula 胶囊
chart.or cht. Chartula 医用纸张
coch. mag. cochleare magnum 一汤匙
coch. med. cochleare medium 一茶匙
coch. parv. cochleare parvum 一茶匙
collyr. collyrium 洗眼
commisce commisce 混合
comp. Compositus 由......混合
cong. Congius 加仑
cont. rem. continuantur remedia 继续药疗
cotula cotula 测量
cras mane sum cras mane sumendus 明早服用
cuj. lib. cujus libet 如你所愿
d., det. da, detur 给,被给
d. d. in d. de die in diem 一天天的
dec. decanta 倒掉
dent. tal. dos. dentur tales doses 给如剂量
dexter dexter 右
dieb. alt. diebus alternis 每隔一天
dieb. tert. diebus tertiis 每三天
dil. dilue, dilutus 稀释
dim. dimidisu 一半
div. divide 分开
div. in p. aeq. dividatur in partes aequales 分成等份
donec alv. sol. ft. donec alvus soluta fuerit 通便时
dos. dosis 剂量
dur. dolor. durante dolore 当痛持续时
e. m. p. ex modo prescripto 如所指示
emp. emplastrum 石膏
emuls. emulsio 乳剂
en. enema 灌肠
epistom. epistomium 抑止器
ext. extende 撒布
febris febris 烧(热)
ferv. fervens 煮
filt. filtra 过滤
garg. gargarisma 漱口
grad. gradatim 渐渐的
gr. granum 英厘(grain)
gtt. gutta, guttae 一滴,成滴的
guttat. guttatim 一滴滴的
h. hora 一小时
hor. decub. hora decubitus 睡时
hor. som. or h. s. hora somni 睡时
hor.1 spat. orae unius spatio 一小时的时间
idem idem 同样
ind. indies 每天的
int. intime 澈底的
lin. linimentum 擦剂
liq. liquor 溶液
lot. lotio 乳液(擦剂)
M. misce 混合
mac. macera 潮湿
man. prim. mane primo 早晨第一件事
mas. massa 硬块
med. medicamentum 药疗
m. et n. mane et nocte 晨与昏
mitt. mitte 送
mitt. x tal. mitte decem tales 送十次
mod. modicus 中等大
moll. mollis 软的
mor. dict. more dicto 如所嘱方式
mor. sol. more solito 如所习惯
no. numerus 数目
noct. maneq. nocte maneque 夜间与早晨
non. rep., n. r. non repetatur 不可再重复
nunc nunc 现在
o. octarius 一品脱
O.D. oculus dexter 右眼
O.L. oculus laevus 左眼
omn. bih. omni bihoris 每二小时
omn. hor. omni hora 每小时
om. 1/4h. omni quadrantae horae 每15分钟
om. mane vel. noc. omni mane vel nocte 每天早或晚
part. vic. partitus vicibus 分开之剂量
p. c. post cibum 餐后
pil. Pilula 一颗药片
p. p. a. phiala prius agitata 瓶子先摇
p. r. n. pro re nata 视情况而定
pro. rat. aet. pro ratione aetatis 按病人年龄
pulv. Pulvis 粉末
q. h. quaque hora 每小时
q. l. quantum libet 量如所愿
q. s. quantum sufficiat 尽足量
quotid. quotidie 每天
repetat., rep. repetatur 再重复
rub. ruber 红色
sec. a., or s. a. secundem artem 按艺术
semih. semihora 每半小时
sig. signa 写
sing. singulorum 每一
sol. solutio 溶液
s. o. s. si opus sit 如有所需
solv. solve 溶化
ss. semi or semisse 一半
stat. statim 立刻
st. stet or stetem 静置不动
subind. subinde 时常
sum. sume 取
suppos. suppositoria 坐药,塞剂
tab. tabella 片剂
tere tere 擦
tere bene tere bene 仔细擦
t. i. d. ter in die 每天三次
tinct. tinctura 酊剂
trit. tritura 磨醉
ult. praes. ultimus praescriptus 上次所嘱
ung. unguentum 油膏
ut dict. ut dictum 如所嘱
vitel. vitellus 蛋黄
http://www.ym.edu.tw/md/docs/Student/Student_Exchange/2003_report.htm
Prelude
首先很感谢黄达夫医学教育促进基金会，以及阳明医学系提供的这个机会，让我能够前往全美著名的杜克大学医学中心交换见习。三个月不算很长的时间，仅以一些文字和图片来和大家分享这些日子的所思所得。
杜克医学院四年的医学教育中，第一年（约11个月）即把基础医学和临床医学密集而有效率的教授完成，第二年医学生便开始进入临床见习（Clinical rotation），开始内外妇儿等主要临床科目的rotation，举凡history taking、physical examination、在病历上记录note以及一些invasive procedure等也一并都在此时开始，而医学生也被视为团队中的一份子，意见与发问都颇受到重视，其involve整个医疗过程的程度，比起阳明六年级的clerkship有过之而无不及。第三年是杜克特有的设计，整个净空，让医学生去追求不管是跟着医师进行research，或是其他领域的结合（例如企管、法律、公卫等）。我觉得这是个很棒的想法，除了选择research可以提早启发physician-scientist之外，选择企管、法律或公卫来与本身的医学专业做结合，可以更进一步拓展背景知识，拥有更多的角度和观点来观察医疗行为。第四年医学生们再度回到临床，进行elective clinical rotation，选择自己有兴趣的科别，继续进行rotation；而我所参与的即是杜克医学生们第四年的课程。
以下我将一一叙述这三个月中我所选择的rotation的情形：Infectious Disease Consult、Radiology以及Cardiology Consult；之后再对于这三个月的总体感想做进一步描述。
Infectious Disease Consult
Infectious Disease Consult主要的活动包括（1）接照会（2）每天中午的microbiology plate round（3）各式有趣的会议等。Infectious Disease Consult主要分为三个team，两个General Infection Consult，以及一个Transplant Consult Service。而我和成大的同学即被分配在其中一个General Consult Service中。
Consult rotation主要活动便是「接照会」，主要进行的方式是以医学生为第一线前往接照会，在医学生完成history taking、physical examination以及自己的assessment/plan之后，再与resident/fellow一起讨论病人的情况，补足不足的history等其他漏洞，订出一套后续的处置方式，之后在下午attending查房时再present一次，大家再一起做最后照会结果的concur。还记得由于是在Duke Hospital第一个rotation的缘故，整个过程只能用「手忙脚乱、结结巴巴」来形容，第一天零零落落的presentation，窘的让我想挖地洞躲起来，但很意外的，attending并没有责难之意，反而鼓励我继续报下去，或者我遗漏了某些physical examination时，也会说「OK, let’s do it together later」，这样宽容的态度，让我能保有兴趣与自信继续练习，而日后逐渐上轨道。而医学生除了接照会、present patient之外，也高度的参与整个决策的讨论过程，attending或fellow不时会丢个问题过来，「What do you want to do next？」、「What do you think about this？」、「Give us a bullet-shot summary of this patient！」，来询问自己的意见。对于以往总是习惯在这种场合沉默的我，第一次发现有人要「听我讲我的看法」，起初总是战战兢兢的回答，但到后来我也蛮能享受这种彼此诘问的乐趣。有的时候attending询问我问题而答不出来时，这个就会变成我的homework，「Leon, give us a short talk about this tomorrow」，也是蛮常听到的话。另一点值得提到的是在讨论时，大家的发语词经常是「There’s an article…」；期刊或clinical trial在临床practice时被引用及执行的比率明显的高过我在台湾时的所见所闻。而大家也真的按照paper上建议的方式或guideline的指导来治疗病人，这种真正落实evidence-base的practice，让人印象不深刻都很难。
由于在Infectious Disease Consult的缘故，免不了会接触到需要isolation的病人。Duke Hospital每个patient care unit的第一和最后一间均是隔离病房，在进出此间隔离病房之前，还有一个缓冲用的小房间，供医疗人员更换隔离衣、口罩、手套、护目镜等设备，而进到病房后，则是有此位病人专用的听诊器、血压计等放置在病房中，供医疗人员使用；而在一般的contact isolation病房时，则是在门口即会贴上大大的「contact isolation」警示，并在一旁放置黄色「隔离车」，供需要进出的人员更换隔离设备之后再进入。而更可贵的是，在每个病人病房的门口都有摆设灭菌泡沫、每三四步的距离就有洗手抬，所以在Infectious Disease Consult时，我也养成了进出病房、诊视不同病人时必定洗过手的习惯。我觉得这真的是一个减少将不必要的感染带进带出的好方法，而且这习惯一旦养成，对于病人和医疗人员双方面都是有好处的。
Microbiology Plate Round是另一个Infectious Disease Consult的主要活动。而所谓plate round，round的主要就是培养皿。每个下午约花费四十分钟，在Microbiology Lab会有一位医师带领我们，如何从简单的病人history，连结到真正培养皿/显微镜上的finding，这让我感到十分新鲜有趣，一方面藉由Dr. Barth Reller的解说，以往认为很枯燥艰涩的microbiology也顿时活灵活现了起来，加上可以应用与连结所学到平时的照会，听起更是十分practical，而非只是纸上的knowledge。
在Infectious Disease Consult，另一项有趣的活动就是各式各样的讨论会，这是我在这三个月的rotation中，感觉讨论活动最为频繁而缤纷的一个rotation。星期一的Infectious Disease Grand Round、星期二的Journal club、星期四的Case conference都各有特色，每遇到这些日子我都会期待讨论会的到来；以Journal club为例，讨论的主题并不一定限定以医学类的journal为主，而是大家各自带着有趣的paper来报给大家听，是一个很easy而活泼的journal club，从规规矩矩的NEJM paper到New York Times的文章都有，一扫我以往认为很枯燥的期刊阅读，也一并解决了我以前常在此类会议上睡着的困扰。而在present paper时并没有像在台湾时如此的正式，还精心制作一堆投影片或slide，报告者通常随手抓着paper便批哩啪啦的开始报了起来，从这篇paper的目的、material/method到最后的conclusion，很快的在十几分钟内报完，而重点则是在之后对于此篇paper的批判和讨论，这是这个journal club精彩的地方。非常不同于台湾报完之后的一片静默，你来我往的讨论常常令我「听」不暇给，也深深感觉到需要建立自己对于阅读paper时批判性思考的重要性。而关于Case Conference，则是另一个很棒的「猜谜」活动，每周由fellow们轮流选出比较特别、或目前有疑问的case，来报给大家听，也是很轻松自在的方式进行，简单的报完基本history后，便交给全场来提问，看需要询问哪方面的history、进行哪些physical examination、更进一步的检查等，一步一步的differential下去，在present时并不会提供多余的资料或hint，为的是模拟「我们当时就是遇到这样的情况，下一步该怎么做？」的场景，不过若一旦要求提出某项检验的结果，甚至连玻片和显微镜也都会带到现场给大家参考，而到最后终于推敲出最终的诊断或处置方式。这真的是一个非常精彩的过程，这种逻辑性的思考推理，一步步的看大家提出想法、修正、再提出，对我而言是前所未有的经验，即便是以往在台湾上过的clinicopathological conference，也较偏于讲者单方面的讲授，这真的是一个很难得的经验。
＊从左至右：Dr. John Bartlett、Dr. Charles Hicks、Dr. Nathan Thielman、Dr. Barth Reller。前三位是我在Infectious Disease Consult时的attending，Dr. John Bartlett有着活泼的讨论风格、Dr. Charles Hicks很重视逻辑思考及推理的过程、Dr. Nathan Thielman则与我们相处最久，乐于和我们讨论各种问题；最后一位则是在中午的microbiology plate round时的主要主持医师，从简单的病人history连结到培养皿上的finding，Dr. Barth Reller让以前遥远的微生物学，顿时活灵活现了起来。
Patient Care Unit。整天的照会活动及查房，就在各个patient care unit间跑来跑去。 Infectious Disease Consult的最后一天。左手边是活力充沛的fellow Dr. Kim Hanson，右手边则是Dr. Nathan Thielman。
Radiology
Radiology主要的活动有（1）每日早上的看片（2）每日下午的lectures（3）两次case presentation及期末影像跑考（4）大大小小各种影像判读的会议等，是一个作息蛮固定的rotation。
和我一起run Radiology的还有其余六位Duke medical student，这也是一个能和其他医学生相处，交换心得的好机会。而在Radiology报到时，主带的医师Dr. Nancy Major，按照我们个人未来的选科兴趣，分配四周中所要去的各种image reading room；我表示对于内科较有兴趣，因此被分配到了一周Bone film reading room、一周Chest x-ray reading room、一周Neuro CT reading room，以及一周的Abdomen CT reading room，其他的学生有的对于妇产科较有兴趣，则会被排到Mammography reading room和Ultrasonography reading room，对于GI有兴趣者，则会被排到GI series和Ultrasonography reading room等。对于如此「个人化」的灵活安排，我一方面感到惊喜，也对于日后更多了分期待。
在Radiology看片时，我们主要先和resident一起把片子看完一遍后，再与attending一起读一遍，做最后的concur。而在这其中，除了可以看到Radiologist如何从片子与病人的基本history中做出一步步的鉴别诊断外，也可以看到他们对于教学的热诚。许多住院医师会询问我「What do you think about this film？」，这时也只好硬挤出一丁点自己的想法来和resident讨论，而他们也会很有耐心的对我说明，我所想的和目前所见的影像差异在何处，不会因为我们delay了他的阅片速度而有所不耐。其中印象深刻的是在Chest x-ray reading room时，我们会先看完一些chest x-ray，之后便向Dr. Philip Goodman present我们对于这些片子的finding和想法。而Dr. Goodman总喜欢先闭着眼睛，听我们描述片子的finding，之后再真正实地去看片子，比较单纯从听取我们自己的描述，和实际上真正见到的片子有多大的差异，之后再与我们讨论这些finding可能涵盖的鉴别诊断。这真的是个蛮刺激的经验，Dr. Philip Goodman一方面不断的提醒我们present时需要有组织有系统、纠正我们描述片子时的用词以及联想鉴别诊断的方法，一方面也一再强调拥有自己系统性看片法的重要性，以及「One view is no view」的概念。而这两个观念在这一个月的Radiology rotation中也不断的被提及。
Radiology的另一重头戏，便是下午长达三个小时的lecture。不过说是lecture有点太过严肃了，其实这是由资深住院医师或Fellow来带领我们看片，「眼力脑力大激荡」的时刻，进行的方式是由学生轮流一个个上去描述片子上的finding以及可能的鉴别诊断，再由主带的住院医师或Fellow做评论，引领我们更进一步的看片。我认为这比单方面的大讲堂授课有效率许多，一方面你必须集中精神、睁大眼睛寻找片子上可疑的地方，另一方面又必须赶紧连结这些finding到可能出现的鉴别诊断，这让我们的眼睛和脑子在这三小时中不断的转动，而嘴巴也没闲着，和同学或resident/fellow间一来一往的讨论，活泼的程度也同样令人印象深刻。Lectures另一个有趣的地方，则是能与其他六位杜克医学生一起学习，有机会目睹并参与其他医学生的学习情形。不难发现，已经决定日后想走哪科的同学，对于该科类型的片子特别擅长，例如其中一位日后将走骨科的同学，对于各式骨折的bone film多能在第一时间答出正确的思考方向。另一个小发现，则是发觉其实论及所学到的textbook knowledge，我觉得台湾的医学生并不会逊于杜克的医学生，但其中的差异在于课程间活泼的讨论气氛，以及「应用」已知所学的能力，这让原本平凡死板的医学内容，变成一个很有趣、不断reasoning的过程。
杜克放射科的另一个优点，则是拥有大量的teaching films等自我学习的资源，拥有Radiology resident teaching films library以及Radiology medical student teaching films library，其内所放置的教学片也因resident和medical student的程度不同及所需，放置不同类型的片子。这实在是一个很棒的自我学习资源，当我们有时候提早结束阅片时，或一天结束后，我都还是会读个十几个片袋当作自己每日的练习，感觉十分充实。而除了这些丰富的资源外，我认为他们也相当清楚「what to teach」，医学生仅在放射科进行一个月的rotation，不可能学遍所有的影像诊断基础或高超的「eye-testing」细微病变，所以这一个月我们主要focus在学习plain films的判读，以及一些紧急而需要马上从片子上判读出来的情况，尔后的期末影像跑考，也是主要针对这个学习目标而订。
＊从左至右：Dr. Nancy Major、Dr. Clyde Helms、Dr. Phillip Goodman。Dr. Nancy Major是Radiology见习课程的主要负责人，风趣且善于引导的风格，让我在Radiology时如沐春风；Dr. Clyde Helms，在Bone reading room时，活泼而有趣的领着我看片；Dr. Philip Goodman，在Chest reading room时，耐心的教导我看片的原则以及描述片子的方式。
Radiology医学生图书馆中的自学teaching files，部分由Radiology制作，部分由以往学生的case presentation搜集而来，除片子外，更附有完整的case presentation summary以及看片要点。 Radiology的医学生图书馆，除了放置有各种自学teaching files之外，也是下午三个小时脑力激荡的主要场所。
Radiology住院医师图书馆中的自学teaching files，难度可比医学生图书馆中的teaching films要难多了。 Radiology期末影像跑考结束后，大家也准备各分东西。Dr. Nancy Major一一对每位同学献上祝福。
Cardiology Consult
Cardiology Consult的主要活动包括了（1）接照会（2）Dr. Waugh主持的一系列lectures（3）Dr. Greenfield的EKG判读（4）术前门诊（5）Cardiology patient simulator，亦即Harvey（6）平日的各式会议等，洋洋洒洒的一大堆活动，让Cardiology Consult的每一天都过得相当愉快充实。
Cardiology Consult是众多照会科别中的一支，因此「接照会」便是我们一日中的主要活动。这个月份共有五位学生选修，我和台大的同学被分配到Duke Consult Service、一位Duke student在VA Consult Service、一位德国交换学生和一位Duke student在Duke CCU Service。一如其他的Consult rotation，但Cardiology Consult更加focus在cardiac physical examination；而进行的方式和Infectious Disease Consult的方式大致上差不多，也是由医学生担任一线接病人，之后再与resident或fellow讨论后续的处置和计画；而除了inpatient的照会之外，Cardiology Consult在下午也有术前门诊（pre-operation clinic）的活动，主要评估手术前病人的cardiac risk程度，我们也常有机会到门诊区去接这样的病人。在Cardiology Consult有机会和三位不同的attending共事，风格不一，但都是很棒的经验；还记得有次下午结束在Duke South的术前门诊后，和Dr. Goldschmidt一起走向Duke North，而之前在术前门诊，我很尴尬的把一个AS with AR的murmur听错，觉得浪费了一个好好可以临床应证所学的机会，走在南北间的长廊，为了打破沉默，只好硬着头皮跟Dr. Goldschmidt聊起我自己觉得所学和临床应用间的差距，以及我那还不是很熟练的cardiac physical examination，聊表我刚刚在门诊的抱歉。「我在做physical examination的时候，常会忘东忘西，需要多跑个几次才会趋于完整；或者有的时候，常常会觉得耽误病人太久的时间而觉得不好意思。」，我向Dr. Goldschmidt如此表示，本想说会招来一顿教训，尤其Dr. Goldschmidt是Duke Hospital的内科部主任，心中更是有点怕怕的；而Dr. Goldschmidt回答，「在诊间的时候我就该提出我的疑惑，病人不会因此感到打扰的；而做physical examination的时候，需要全心贯注focus，病人不会太在意你听他的心音听了太久，只要之前征求过同意即可，重点是要有确实的听到。而这些都非一蹴可几，所以我们才需要residency的训练。」，这段话说起来完全没有架子，就像个好朋友在一旁提出建议般，让我心中顿时安定不少，日后也更加勤快的练习cardiac physical examination。
Dr. Waugh所主持的一系列lectures，也是一个可以看出Cardiology Consult对于课程设计用心的地方。Dr. Waugh在进行一开始的orientation时，便表示来到Cardiology Consult最重要的是了解cardiac pathophysiology，以及学会cardiac physical examination，因此共计十二堂（十二小时）的lectures，75%都在详尽的教导cardiac physical examination，从general appearance、venous pulse、arterial pulse、precordial exam等，一路讲到到auscultation，系统性的一步步来，而且可以马上应用到当天接的照会病人身上，感觉十分受用；而其余25%则是点出一些主要的cardiac diseases和基础的EKG教学。
而每个星期的一、三、五上午，我们则可以到VA（Veterans Affairs Medical Center，在Duke Hospital的对面）与Dr. Greenfield一起判读EKG。主要由医学生们先review过数十份EKG并在其上写下自己的判读结果，之后再与Dr. Greenfield一起concur最终的判读。而在判读EKG的同时，我们被教导不去看电脑的判读结果，先自己试着判读，写下自己的看法，之后与Dr. Greenfield一起concur时，再讨论自己的看法与电脑的差异到底在哪里。我认为这种训练方式进步很快，EKG的判读对我而言不再那么遥远，在真的下了一番功夫判读之后，有位资深的医师可以在一旁correct你的盲点与失误，这真的是很棒的学习经验，而且经过了一个月，也感觉到自己判读速度以及主要诊断的掌握逐渐提升，令人感到欣喜，到后来Dr. Greenfield表示「You’re getting better」「Exactly as you’ve got」，更是我持续学习的正向回馈。到后来常常把整个stack的EKG读完，导致没EKG可以继续判读的程度。在读EKG时，有件小事也令我记忆深刻，由于在VA读EKG的同时，还要兼顾Duke的照会，所以每次能有机会好好的读EKG，我都很珍惜。有次在VA读EKG读到一半，被resident call去接病人，只好先留了张便条在我读过的EKG堆上，说我去Duke Hospital一下待会回来。结果没想到一接完病人，和住院医师及fellow讨论完，已经过了Dr.Greenfield的读片时间，因此就没有再回VA。惊喜的是，之后的早上回VA继续读EKG，看到Dr.Greenfield在我之前留的字条上写了：「Where are you？We miss you！」的回话，让我十分感动，感觉备受尊重。
而除了以上的活动之外，Cardiology Consult的「Harvey」，也是很棒的自我学习资源。Harvey是个用来练习心音听诊，和其他一些简单physical examination的半身机器人，和辅助的电脑软体搭配，以一个个的教案来进行，每个教案从一开始的history、physical examination、CXR和EKG、到sonography及治疗方针，很有系统的，以模拟approach病人的方式，带领我们认识主要的心脏疾病。由于可以按照自己的速度调整学习脚步，是个很棒的自学工具，常常每天都会花个三个小时操作这些设备，有的时候周末还得去补完未赶上的进度，但是每次完成一个教案，心中便增添了几分学习的满足感。
＊从左至右：Dr. Daniel Mark、Dr. Pascal Goldschmidt、Dr. James Tcheng。三位分别是我在Cardiology Consult时的attending；Dr. Daniel Mark在我present patient时，常常会提出建议，让我抓住consult时该注意的重点、Dr. Pascal Goldschmidt则是很重视physical examination，而其熟悉paper与 trial的程度也让我赞叹不已、Dr. James Tcheng在presentation后的讨论着墨许多，问答之间让我受益颇丰。
＊从左至右：Dr. Robert Waugh、Dr. Joseph Greenfield。Dr. Robert Waugh是Cardiology Consult的主要课程负责人，安排了十余堂的课程，详细的介绍cardiac physical examination，从general appearance、venous pulse、arterial pulse、precordial exam等一路介绍到auscultation，是个很棒而有系统的serial lectures；而和Dr. Joseph Greenfield一起判读EKG，则是种乐趣，尤其不时稍来的肯定，更是让我一张又接着一张判读下去的动力。
Harvey。最有耐心的病人，可以在他身上不断的自学心音的听诊以及其他简单的physical examination。 辅助Harvey而一并使用的多媒体软体「UMedic」，以case by case的方式进行，总共15个教案，全部完成之后，多少对于cardiology也有些概括的了解了。
Duke South的门诊诊间。很讶异诊间中并无放置电脑，由于Duke是采「医师跑诊间」的方式，所以电脑都集中放在work area。但诊间中的设备很齐全，诊疗床可以拉长、垫高，对于医师和病人都很方便。 在VA的EKG reading room判读着EKG。拿着caliber，用笔在EKG上写下自己的判读结果，之后再一起与Dr. Greenfield做最后concur。
Summary
在Duke Hospital见习的这段日子，除了语言和文化的冲击外，也见识到另一种可能性，亦即「Have fun！」的生活或学习态度；踏入蓝色的Duke hospital，就会感受到活力，阳光射入走廊，远眺Duke Chapel，一天就这么开始。每个人敏捷的走着，蓝衫的surgeon、白袍的physician，每个人在从事自己的专业之时，也不忘在其中添加点趣味；不论是在Grand round中穿插的幽默、在平时和resident/fellow讨论时的智性愉悦，或是以往我认为很枯燥的journal club/case conference，都有了一番全新的体验，原来医学也可以这么的有趣！发现以往我们似乎太过于严肃看待医学，反而掩盖了内藏的乐趣，而且这种「Have fun」的态度，并不会影响到平日的practice，反而是种正向的回馈，一种持续精进的动力。除此之外，遇到疑问时，随时阅读或查询up-to-date的文献（诸如线上的期刊、UpToDate、MD Consult、PubMed等网路资源），也是大家的习惯，常常可以看到医学生、intern或是resident在遇到临床问题时，第一步就是找台电脑坐下来，开始查询有关的文献来阅读，一方面学习目前最新的处理方式，一方面也是为了在之后与team里的主治医师等人讨论时，作为提出自己想法时的依据。而这种随时阅读最新文献的习惯，对我的阅读资料和学习方式产生了很大的影响，我开始不再把自己局限在一定要阅读某些圣经级科书，非Washington manual或Harrison’s internal medicine不可，而是大幅度的拓展涉猎的文献范围，将一些公认可信赖的期刊和资料库纳入，也开始注意到文献的新旧程度，也养成了机动性、马上查询文献的习惯。因此每天每遭遇一次临床问题，就像是面对一个「极速版」的PBL，很是刺激有趣，我想，这应该也是阳明目前推展PBL课程改革的目的吧！
另一个令我感到惊讶的是病历记载的详细程度。常常可见intern或resident在遇到较复杂的病人时，病历上留下的assessment/plan有时长达十余项，规规矩矩，很确实的把目前遭遇到的问题及之后的计画，一项一项的列出来，从major problem到minor problem，从acute event到chronic process，都很清楚而有条理的描述出来，并提出之后将考虑的处置。我觉得这种确实记载的态度不但有助于自身了解病人的情形，对于临时被照会来处理病人情况的其他医疗工作人员，也是一个很有效率很方便的纪录。而这种风气，对于我的病历写作也产生了很大的影响，我开始第一次深刻的了解到，history taking、physical examination、labs以及exams是搜集资料的方式，但是assessment/plan才是真正牛肉的所在，从这里可以看出自己的clinical thinking process。于是每天的follow up时，exam病人，check之前assessment/plan的变化，变成一种很有连续性的习惯，而不是破碎的片段。
再来谈到对于医学生教育的热诚及重视。我指的对于医学生教育的重视，并不是安排一些lectures，放一些slide这些单方面静态的教学，而是指整个环境中强烈的讨论风气，以及对于医学生参与情形的重视与尊重。「Discussion！Discussion！Discussion！」，这是每天在Duke Hospital中必然出现的场景，在这三个月的rotation中，我都感受到同样热切的讨论习惯。「为什么这样做？」「你为什么这样认为？」「你的证据在哪？」，在讨论的时候，就会发现自己所不知道的盲点与思考模式的逻辑与否，而我们也在这种不断reasoning的过程获得学习的乐趣与成长。在Consult rotation时，医学生第一线接病人，问病史、做physical examination，以及接下来的patient presentation，根据目前的线索想可能的differentials，然后提出下一步的处置来区别这些differentials，以及可以开始的治疗等，这一套完整的学习经验都由医学生先独力完成，但是我们也了解医学生不可能独力完成照会的工作，所以藉由整个team内讨论的过程，彼此交换意见，讨论有哪些可以修正的地方，来达到监督照会的品质，以及医学生的临床学习经验。整个过程中医学生参与的程度之高是我在台湾不曾感受到的，有些需要值班的科别，甚至有医学生自己的值班室可以使用，更是令我十分羡慕。我觉得这真的是个很棒的设计概念，创造了多赢的局面，而我们在这些过程中有不足时，他们也拥有相当容忍错误的capacity，除了指导我们改正之外，也常常回报以赞美与鼓励。
另外有一点也值得提到的是，Duke Hospital组成的多元性质，及其兼容并蓄的风气。Duke Hospital虽然非位于大城市之中，但确有着小型国际社会的感觉，在这三个月的期间，遇到了来自黎巴嫩和德国的交换学生、来自德国、韩国的resident，以及华裔、古巴的attending等，在这里似乎很难找到一位所谓的「Pure Duke Guy」，从医学生、intern、residency到fellowship等，一路上都是在Duke Hospital完成的人们，简直寥寥可数。Duke鼓励人们到外面的环境去接受新的刺激，学习新的作法，学成之后可以再回到Duke Hospital来，成为一股新的成长动力，而这或许也是Duke Hospital每年招募时，只有1/3的名额留给Duke自己的毕业生的缘故。这三个月在Duke Hospital，我们被视为Duke自身的medical student一般，并不会因为是visiting student的身份，而在医院学习的权限受到限制或受到不同的待遇，或者是只是三个月的「过客」，而对我们不予重视，这是令我感动的地方。
在Duke Hospital三个月中，也有很多机会观察到医疗团队和病人间互动的情形。首先发现的是，医师解释病情的时间，常常和检查与寻问病人的时间不相上下，占了颇重的角色，而且在传达重大讯息时（如在感染照会时，告知病人HIV（＋）），更是拉把椅子在床边坐着，慢慢的用病人可以理解的语言，仔细说明，不厌其烦；而在订定治疗方向时，病人也并非被动的接受医师的安排，由于有先前的病情说明，病人对于自身病况有一定的了解，更使得病人可以选择自己所希望的治疗计画，但也不至于一方面强调病人自主，却又将病人left in desperate的窘境，而是让病人了解自己的病情，而足以competent到做决定的程度。另一个发现则是对于病人隐私保障的程度；在Health Insurance Portability and Accountability Act（HIPAA）通过后，对于病人权利的保障更是趋于严谨，在医院除了到处可以看到「Respect patient confidentiality」的标语之外，在病房内进行问诊或检查时，大家更是注意房门或帘子有无关上或拉上，不会大剌剌的就地和病人说起病情或做起physical examination来；有时在走廊上、或电梯中讨论时，一旦有非自己医疗团队的人员在场时，大家也会暂时停止讨论，等到进到会议室或非医疗团队的人离开后，才会重启讨论；有关病人的医疗报告或病历，摆置时也是合起来或背面朝上的放置。这些小地方，让我真的感受到保护病人隐私的用心，也随时提醒自己注意自己的言行。不过在Duke Hospital的三个月见习中，最感谢的还是接触过的病人的帮忙，由于Duke Hospital除了primary care team的医疗人员们会来察看病人外，更有照会team、社工、复健、技术人员等会在一天之中不断的进出病房，光是照会team一天便会察看病人三次以上（医学生、住院医师、主治医师查房等），可以想见病人会被不断的打扰及询问类似的问题，但是他们都相当的有耐心，遇到有些长者，更是慈祥的简直把我当成他的孩子看，我很感谢这些病人的帮忙，陪我度过这三个月美好的学习日子。
另一个让我感叹的是这里医疗网络，彼此连结颇为紧密。以医院间的联系而言，除了转诊时必定会把原医院的就医记录一并转过来之外，要是需要其他影像学检查或更详细的资料，只要病人同意，医师也是「马上」以电话通知对方医院，要求将资料传真过来，或马上与对方医师联络，行动之迅速让我深为惊讶；而以纵向的医疗结构而言，当病人住院时，除了会通知病人的primary family doctor之外，院内以前主要照顾过此位病人的医师，也会在病房stop by，向病人打声招呼及了解情况；而以各科的交流而言，primary care team常与各个Consult service进行意见的交换，也不「耻于下问」，在病历上除了写下note提供建议之外，更会在最后留下扣机号码，对方如果有疑问更可以直接call该位医师来进行讨论；这些绵密的互动，让我觉得primary care team的医疗人员们并非孤军奋战，而拥有相当充沛的智囊团可以随时谘询，协力提供完善的医疗照护。
而此行刚好有机会参加Duke Medical School的毕业典礼，也是个令人深刻的经验。典礼简单而隆重。首先由Dr. Caroline Haynes，Medical education associate Dean的演讲开场。「还记得你第一次穿上白袍时的感觉？」「还记得你第一次觉得自己是个医师的感觉？」「还记得自己手上第一个去世的病人？」「还记得来不及跟病人说再见的时刻？」「记得被不平等对待时的感觉？」「告诉自己不要重蹈覆辙。」，演讲就在这一连串的问句及短暂的留白之间反复进行。之后便是简单的递交证书。「Dr.XXXXX」「Dr.XXXXX」「Dr.XXXX」，学生们一位位接着上台，走下台时，便已有着MD称号。席间不断的爆出掌声与喝采。学生们第一次开始被称呼为「Dr.」，听起来的感觉就是不同，而当时一起run放射科的同学也在其中，感觉起来更是分外有趣。
Acknowledgements
能够来到杜克，在这里度过近百个精彩的日子，都得感谢黄达夫医学教育促进基金会提供的机会、阳明医学系的评选委员们当时的抉择、Dr. Tony Huang（黄裕钦医师）的接待、Dr. Holly Wen（翁皓铃医师）带领我们认识医院的作业环境、蔡宛蓁学姐以及我的朋友们一路以来的支持、我的家人们的关心，以及，last but not least，从一下机就开始忙碌的Cosi，帮忙我们打点生活日常起居，让我们可以完全无后顾之忧，尽情的在杜克专心学习；也感谢这三个月以来，台大与成大同学的帮忙。
三个月的时间并不算长，我不敢说在专业知识上有什么长足的进步，但我更加深了对于医学这个行业的喜爱，也期许自己能将这三个月在杜克感受到的氛围、接受到的改变、新激起的想法长存心中，在日后实践时，成为我日后医学生涯中永远的动力来源。再一次感谢Duke University Medical Center中曾经共事的医师和医疗工作人员们。
Thanks to：
Infectious Disease Consult
Dr. John Bartlett、Dr. Kim Hanson、Dr. Charles Hicks、Dr. Barth Reller、Dr. Nathan Thielman
Radiology
Dr. Philip Goodman、Dr. Clyde Helms、Dr. Nancy Major
Cardiology Consult
Dr. Pascal Goldschmidt、Dr. Joseph Greenfield、Dr. Jane Kim、Dr. Daniel Mark、Dr. Robert Mitchell、Dr. Wendy Owen、Dr. Tony Seiwart、Dr. James Tcheng、Dr. Robert Waugh、Dr. Matthew Wolf
And our dearest friend, Cosi.
国立阳明大学医学系 陈伟挺
Leon W.T. Chen
http://www.cgmh.org.tw/intr/intr2/c3100/pub%5c22info.htm
新思维教改
Problem-based learning
主讲人¤长庚医院内科部程文俊主任
文字整理¤余郁芬
筹划期
长庚医院新思维教改蕴酿已久，但仍有许多争议，相信各个医学中心开始教改都有类似的经验。直到民国87年11月，前长庚大学张昭雄校长指派各部门主管，包括长庚大学教务长、医学系系主任、长庚医院内科部主任、外科部主任到到加拿大British Columbin大学( UBC )做new-pathway的观摩与见习，才正式展开新思维教改的教育改革。
我们与负责new curriculum的重要人物都有深入的会谈。在UBC提供的宝贵经验里，我们可以避免重复错误，且获得许多感想与心得。鉴于UBC是属于一个西方医学教育的经验，不知道是否适合东方的medical system，所以我们有另一组人也考察了香港大学new curriculum的经验。在新加坡我们亦有第三组人，除了参访新加坡大学外，也参加了香港第一届PBL的ASEAN conference。不同体系，多元化的考察是筹划期的重要目标。
准备期
在经过多次会议与沟通后，我们定下了new curriculum 的方针。
1. hybrid curriculum：由于在台湾的医师执照考试或各专科医师考试，还未全然改变前，冒然实施纯PBL课程有其不适合性。整个社会环境与医师间之争论，以及学生与老师的适应能力都是重要的问题，故我们采取传统的与new curriculum并行的模式，以保留及发挥其精华。
2. small scale：全面实施PBL，其所花的人力与物力是相当可观的，尤其初次实施有许多不确定性，故我们决定从small scale开始，在经验中慢慢成长。
3. clinical 为主：而在长庚体制中临床一直都有比基础医学有较充实的人力与物力，从临床开始比较容易推动与落实。
4. internal medicine为主：内科是所有医学的基础，由内科踏出第一步，也可以做为他科的借镜。
所以在医五的课程中，包括：内科学…等学科，减少lecture的时间，增加PBL及临床见习所占的比率。在临床实习包括morning meeting，或其他activities亦利用PBL的模式来推行。
在长庚医院有近四千床，每天病患有一万六千多人次，理论上做临床见习的material应是足够。在师资方面，当然临床师资相当重要，在专科教授有37位，副教授有56位。主治医师人数方面，内科有172位，外科有146位，住院医师内科R1~R5共有219位，外科有160位，这些都是我们做new curriculum的重要师资来源。每一科系从病床数、专科教师数、住院医师数、主治医师数的比率都相当的compatible，不但可以平衡教学，亦是容易推行的原因之一。
我们开始于三年前，首先规划PBL教室，在林口长庚医院建了12间，基隆长庚医院有一间，长庚大学有28间，其设备有：网路电脑可连结Medline，投影机、幻灯机、列印白板－所有写在白板上的资料，可立即列印出来。单向玻璃－可让tutor training时，能够看看PBL进行的情形。同时采取小班制，每个小组则由8位同学和一位tutor来组成。
推行教改要有适当的组织来整合，我们的教育委员会可分为13个committee，医学教育与课程的委员会，其中包括Foundation course committee与System-based Blocks committee。这其中又包括疾病机转、心脏血管、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生长系统、内分泌系统、血液及免疫系统、肌肉骨胳系统、神经系统、与生殖系统等等，每一系统都有专门的主持人。同时我们还有人际关系委员会，临床参访委员会，临床技术委员会，临床见习委员会，资源与设施委员会，考评委员会，特殊课程委员会，小组导师委员会，基本技术加强委员会，出版委员会－专门出版整个PBL的流程、结果，感想及心得等等。
我们在1999年1月在UBC回来后，经过半年的时间，内科部就完成了整个内科teaching file的制作。以心脏科为例，五个星期为一个block，一个星期一个case。这五个case中，病历的设计尽量要包括所有的心脏血管的疾病，如果没有包括在内，就用lecture来补足，因此需由心脏科医师针对各种疾病，根据一些X-ray、 EKG，配合完成这个teaching file。完成后我们还有一个review的committee，来看看有那些缺失然后再随时改进。
1999年7月，我们已完成三梯次的tutor training 。tutor training中，以副教授级以上或主治医师第五年以上的为tutor人选，利用tutor workshop来熟悉PBL流程，并对PBL精神取得共识，目前我们内科部以完成的tutor总共已有60几位。
Teaching File Committee
关于teaching file委员会，我们会要求所有的老师，在设计teaching file 的时候一定要有guiding question。 把这case所有的问题都list出来，同时在第一天的 tutorial的时候，呈给同学的资料就是只有方格中的内容，而其内容包括：病患的年龄、性别、及他的chief complaint。
方格下面的内容则是为了tutor设计的 question，还包括一些hypothesis等等。经过同学讨论一段时间后我们会给同学第2张的data data的内容主要就是更进一步history还有Physical Examination的结果，同样有一些guiding question给tutor。到第三个讨论阶段的时候，呈现出Lab的data，让同学可以继续讨论。在第二天也就是tutorial 2 时，我们就会有一些像PB smear 的picture出现，同时有一些data包括同学必须要了解的term等。另外，也有一些特殊的data，例如：B12 、Folate等，让同学们继续讨论。到了最后一天，tutorial 3的时候有有一些特别的检查，如：hemocysteine level及schilling test结果等等，使这个case有一个完整的ending。在tutorial 3后，出题的老师有一堂课即wrap-up hour，对这个case做一个详细的review。
Tutor training and workshop committee
除了teaching file之外，tutor training也是非常重要，诚如之前所提，我们有许多教师，是接受过去的教育系统训练，要改变原有的观念是相当困难。因此到目前为止，内科部共举办了7次的tutor training。PBL进行中，同学与tutor彼此之互动，由闭路电视传到外面来，都可以当作观摩教学的参考，同时我们会轮流请外面的tutor到里面去，经验整个流程，更能心领神会。
下列问卷主要是针对新加入的tutor对PBL的早期看法，结果我们发现很多观念是不正确的，包括：『PBL教学就是用seminar方式，请学生自行present一个病例或一个问题』，有三分之一的tutor认为是对的。『在PBL教学过程中，若是小组成员讨论内容或引用参考文献有错，tutor必需要立即加以纠正，并且将正确的知识讲述给成员了解』，也有三分之一的tutor认为是对的。『对于一个PBL的病案，通常可以在上课前先给学生该病案讨论的重点，请学生先准备，然后在上课的时候，请学生加以发挥并且充份讨论，以达到预期教学成效』，更有超过二分之一的tutor认为是对的。所以这个就是让我们了解一般的老师，在成为真正的tutor以前，他的观念到底是怎样，那我们要用什么办法让这些老师能改正这些观念，而让整个PBL进行能更顺利。
当然我们希望老师必须对New-Problem-Learning的目标要很清楚然后evaluate and manage the problem，identify learning issues、及寻找resources，所以我们主要的开始让case能把问题显现出来，问题显现出来很可以让同学能有self-directed study，然后接下来能渐渐地能有一个critique learning resources，进而把这些learning apply，并将其整合(integration)，最后利用这些来了解整个case的来龙去脉。
所以就步骤而言，我们首先必须要identify the problem，把problem 找出来。其次就是每一个problem，必需要有一个假说，让同学根据这个problem，提出其假说’让大家来讨论。第三个步骤也是很重要，就是要让这个problem和假说间有一个机制(mechanisms)，可以来解释这个hypothesis。第四个步骤有一些资讯(information)要给同学，或同学release一些information。最重要的是同学们来test他们所提的假说，而不是用”喂”的方式让学生得到这些information。所以有些learning issue产生后，就要让同学回去做功课，然后在第二次的present中将其显现出来。
实行期
临床医学实行期
新思维教改到了实行期，我们可以分为两个阶段：一个是临床医学，一个是基础医学。在长庚医院的教改保存原有的lecture，星期一到星期五每天的4pm~6pm是上lecture的时间，星期一上午fellow必需对clerk做orientation；星期五fellow与clerk要有interaction，了解这一个星期的学习成果如何。我们morning meeting的模式，即是采取PBL的模式，让同学能够自由讨论，让CR 做一些总结。然后我们有一些mini-lecture，包括一些procedure，或是一些重要的内科知识，我们利用mini-lecture的时间予以补足。最主要的是PBL的case conference，我们将星期五定为第一堂，星期六及星期日让同学可以回去准备，星期二是第二堂；星期三有一个wrap-up hour，由出题的老师做一个总结。
当然这个tutorial，我们有一个evaluation的 form，我们希望这些tutor必须维持一个很安全的PBL环境，讨论时必须互相尊重，让学生能够遵守一些主观的判断，让同学有一些critical thought，然后encourages一些critical evaluation来support他的hypotheses。同时我们也希望老师能promotes active 及responsible communication，包括学生能够认识一些外在的information，鼓励学生在tutorial的information能做一些适当的诠释，鼓励学生能够彻底了解这些terms及concepts，鼓励学生能够refine这些learning issues，指导学生如何去寻找这些resources等。
再者，我们希望对这些老师能够facilitate team work，希望老师尽量避免全面指导，让学生能从他们的错误中学习，帮助学生找出一些问题来，让每个member都要有participation，promote 这些constructive feedback。所以在每堂PBL结束时，老师都会对每一位同学今天的表现提出看法；老师也希望同学提出对老师的意见。同时每个月、每个学期都有这种feedback communication，以了解我们的program进行到底如何，有没有缺失，及下次须改进的地方。在学生方面，我们也做很好的evaluation，包括学生的knowledge base， communication如何，reasoning，还有assessment是如何，我们会给他评定分数。
实际的PBL assessment会根据它的participation、 preparation、 communication、 critical thinking 、group skill，来分成不同的等级来评分，再给其comment。过去OPD training 是在5年级，在新的curriculum是从三年级开始OPD training，因为要让同学愈早进入临床，门诊教学可以让同学知道老师怎么去approach病患，怎么去做一些处理，对他们往后的临床是有帮助的。所以采用每组4位学生，每诊4-8位病患，我们并规定是V5或副教授级以上主治医师，必需要排除所有的这个时段中其他的工作，而专门在OPD来教导学生。
另外，我们内科部出版了内科新知、及内科通讯等期刊，记载有关tutorial的事项，PBL准备与实行情形，及大家的反应与回响等。同时也发行单行本，包括住院医师护照、学术月历、病历写作、内科症状、理学检查、翻译著作等等。
基础医学实行期
在基础医学方面，步调开始是稍微比较晚，在长庚中，教授在基础医学中专任有15位，副教授有23位。主要推行的大纲，从89年度中、西医学系新生开始，四年级下学期实施基础医学以系统整合课程为主的PBL教学，因为三年级、四年级是基础医学的根基，到四下基础教稳固从小组开始，再渐渐扩充规模。原先基础医学上课时间缩短三分之一，然后增加人文医学与资讯医学教育。
四年级课程在目前的现况，几乎都是跟基础有关的学科，我们加入新的课程，包括：管理法规概论、临床技巧、门诊见习、PBL教学。为了因应整个new curriculum，从一年级开始就有：图书资讯、英语会话与听力训练、电脑与实习、高级英语，三年级有医学资讯与电脑科技，四年级有管理与法规概论…等课程。图书资讯的课程，主要是让同学能了解如何去利用与查询图书资讯，查询的技巧、公用目录与资料库如何去寻找，包括Medline等等，这些东西让一年级同学，就可以了解资询寻找的模式。同时对人文医学也特别地加强，包括生死学简介、人类生命周期、医学的生死观、濒死的经验、自杀、各种宗教的生死观等等。
二年级的课程强调医师病人及社会的课程，包括：望闻问切的艺术、肝病的人生黑白彩色、医学伦理、浅谈医生志业如何走得更远、医师我们法庭见、医道之始从择偶谈起等等课程。二年级的课程也强调人际关系与沟通，所以包括：专题讲座、人与土地社会议题、医学与人文…等等，还有分组报告，让同学自已去讨论，以了解课业、亲密、家庭、生活、价值观等的关系，藉由小团体互动，培养学生沟通的基本能力。
六年级有医病关系的课程，包括内科、外科这些等等的医病关系，另外如医师誓词讨论会，病人权利法律观点，重症病人的医病关系，口语如何沟通，及包括近来有名的影视名片，包括：再生之旅、心灵点滴、急诊室的春天，都必需在六年级观看后写出心得。同时最重要的是，医病沟通与医疗纠纷、基层医疗的医病关系、病人照顾之伦理问题，不当医疗，什么是医德，师生伦理，科技化电脑化及医疗保险冲击下，医师的角色将何去何从，这些课程都在六年级的时候被强调。在医学伦理方面，包括：各项医病关系与病人之权利，人体试验，堕胎及试管婴儿之问题，器官移植，安乐死等等，都是需要去重视的。
新思维的Feedback
针对新思维教改的实施过程，我们对老师及学生也进行了一系列的问卷调查。我们的统计里面主要是针对长庚医学系的学生，现在目前是intern者，因为他们是第一届经过PBL的过程，希望能了解在整个流程中，他们的感想与心得，其问卷结果如下。
在解决问题的思考途径方面，他们认为PBL有益、及非常有益的比例，有百分之90以上。就病历报告的技巧来说，有四分之一的同学认为没有影响，有百分之六十四的同学认为有益。在参考教课书文献及网路的技巧方面，有百分之八十同学认为有益。在医学影像及检验报告的判读方面，有百分之七十三的同学认为有益。就病历书写的技巧，有百分之八十二的同学认为没有影响。而就同侪讨论技巧方面，有百分之六十四的同学为认有益，百分之二十七的同学认为非常有益。在医病关系方面的改革上，有百分之八十二的同学认为没有影响。最后同学们对于PBL整体的评估，给予百分之百的肯定，都认为是有益的。
从老师的角度来看，老师也就是住院医师、总医师、主治医师，对学生有无接受PBL训练的两个groups来评估，总分为10分，分数愈高则显示表现愈佳。在专业技巧能力方面，无PBL6.9有PBL 是7.9，结果在统计上是有意义。而在病历记载品质、临床上寻找问题、临床解决问题、及主动自我学习方面，有PBL比无PBL 结果有稍高，但未达到统计上的意义。在临床思考能力上，无PBL是6.9有PBL是8，其结果有统计上的意义。在医病关系、医护关系、及医师互动能力结果有稍高，但没有达到统计上的意义。在专业知识了解，无PBL是7有PBL是8，其结果有统计上的意义。
所以我们的结论是，在医学系的新课程，我们在一、二年级时，定位是在通识教育，但我们强调的是人文，而最重要的是方法：包括电脑、包括图书，教他们如何去取得的方法，另外英文的能力的提升亦是重要。三、四年级则有基础医学、医学导论、基础与临床的整合、门诊教学、与临床技巧。五、六年级就有医学各论、临床整合、医病关系、医学伦理、病房教学等，七年级则是临床实习。另外，内科部的一些功能委员会，会monitor整个医学教育流程，包括每个月举行的内科部教授及科主任联席会，内科部医教委员会，内科出版委员会，都与同学的学习内容、环境、过程、效果息息相关。
所以我们新思维的主要导向，就是人文医学、学生中心、问题导向、主动学习、小班教学、多样选修、及终身学习。希望经由医学潜移默化，彼此交换心得，让台湾医学教育能更上一层楼。
内科通讯之病例写作系列：Progress Notes
文¤许博尧
校稿¤程文俊副院长‧方基存主任‧刘烈邦主任‧连昭明副教授
一、前言：
Medical record 是医护人员每天工作的重心，占用的时间既多，又不能不写。在内科工作量逐渐合理化之后，提升医疗品质是当务之急。 Note不但是我们提升照护品质的重要工具，也是临床思路训练的一部份。究竟写progress note 的意义在哪里？什么是好的病历？如何写出好的病历？以下将就基本的原则逐步加以讨论。
二、Progress note 的意义：
~ The object of a progress note is to convey what has happened to the patient since the previous note and to convey what your current thinking is.~
病历的基本目的在提醒自己也提醒别人－每天病人发生了什么事以及医师目前的想法。在医疗行为被执行的时候，这是医师间沟通的工具，也是延续医疗的方法；当然﹐最近二十年它的积极意义还包括了医疗纠纷时的“呈堂证供“。无论如何，身为一个医者我们最关心的事情是如何提供最正确的处置和妥善照顾；如果没有了这个前提，法律的制裁会变成必须－毕竟没有一个病人应该被牺牲在医疗失误中！所以这里不打算就法律的层面或如何“避祸“的方式来探讨病历写作，那些东西在我们还不能将progress note 运用自如的放进整个医疗行为之前，大多数还不具备讨论的价值。
进入临床工作之后，所有的医师每天必须面对的就是和各级医师讨论病情﹐相信每个报过case的人都有做小抄的经验，为什么要做小抄？显而易见的原因当然是我们不可能凭空记住所有病人的资料﹐更不用说每天层出不穷的新data!就这一点来说，我们每一个人其实都有自己原始的progress note，只是可能和官方版的不同；可见 progress note或memo并不是不重要，只是为什么和正式的note有这样的差距？换个角度想，如果不加任何规定放任每个人用自己的方法写note，我们应如何整理现有的病人资料？又一定非得使用SOAP模式不可吗？怎样才能简短又精确的留下病人每天的变化和医疗行为记录？
想当然耳﹐这一切本来都没有特别的规定﹐什么是每天必须观察和记录的内容，像中医西医在病人记录的要求上就有明显的差别！抄两段希波克拉提斯的progress note 来看看原始的病历如何？这是公元两千年前医圣记录腹水病人的并发症与变化：
﹑﹑﹑﹑﹑There were exacerbations of the fever; the bowels passed practically nothing of the food taken; the urine was thin and scanty. No sleep. Grievous distension; much thirst; coma; painful swelling of the right hypochondrium; extremities all round rather cold; slight delirious mutterings; forgetfulness of every thing he said; he was not himself.
﹑﹑﹑﹑﹑﹑About the 14th day from his taking to bed, after a rigor, he grew hot; wildly delirious; shouting, distress, much rambling, followed by calm; the coma came on at this time﹑﹑﹑﹑﹑﹑﹑
这样的note极具故事性也相当传神，可惜缺少了一些客观的描述与定量的部份，不够精简。有很长一段时间，病历的记载如同上述并没有太大的改变，一直停留在古希腊时期。到了十七世纪﹐Dr. Sydenham 受到当时植物学和动物学盛行分类的影响（林奈氏分类﹑﹑﹑），力图为所有的症状（或疾病）找出归类的方式，所以写病历的方式有了变化，较古希腊时期更具归纳性与结构性，开始有“一组表现等同于一个疾病“的想法，胪列一系列positive finding 然后写出一个诊断的风气开始于此，即便有很多例外让疾病归类困难重重，尽可能“用一个诊断解释临床上所有的表现“的想法仍然影响我们至今。从那个时候开始，病历记录使医者可以比对不同病人的相同疾病表现﹑找出例外并形成足以流传后世的诊断依据和textbook。
1971年﹐Dr. Lawrence Weed 首先提出将病历制式化的构想，当时用的系统是 problem- oriented medical record (POMR),和目前通行的SOAP相比较，POMR在病历的前方多了一项 problem list，然后才是各个problem 的SOAP；从那个时候起，各个医疗机构发展出各自适合的模式（也不一定采用POMR），各种 modified 过的SOAP 系统目前仍然并存不悖！所以重点是要能够准确无误的传达病患目前情况和想法，是不是墨守成规相对来说并不是那么必要。甚至经过这三十年的演进，到底要不要把problem list放在第一项、或干脆改为problem oriented的SOAP写法，到目前为止都还有各种不同的意见。
在讨论SOAP这个已经被广泛接受的系统之前，希望各位医师先记得写病历的目的，然后在通行的架构下可以任意加入各位的聪明才智－无非只是要求将病患的情况及临床思路表达清楚、又人人都看得懂罢了！
三、什么是好的病历？
~ Notes should be concise and to the point; do note be afraid to write a brief note. Often several sentences are enough.~
为了要把病患的情况表达清楚，好的病历至少需要有下列几个要件：
1. Accuracy－基本的条件!病历不能造假，而且绝对不要在病历中批评其他医师的处置­­­，病历记载的是病人的情况而非医师。
2. Brevity－简短也很重要，尽量不要使用冗长的句子，可以适度的用缩写来简短病历；当然必须是通用的缩写，（最好医院有一套自己的缩写表又人手一册）。
3. Clarity－必须是清晰易读的。
4. 遵守常用习惯－如病历上不能使用立可白、不能随便涂改﹙非改不可的时候请用error，不可以划掉！﹚，尽量不要留白﹙让别人有加减文字的机会！﹚修改文法错误－请参照病历研究所。
5. 想清楚再写-这是legal document所以应该减少涂改的机会，一次写完、签名（在medico-legal issues 日日增加的时代里，这种训练是相当重要的，所有你所写的，都可能会被援引在法庭上）
四、如何写SOAP?
接下来要进入正题了，clinical record 根基于临床观察；所以从S开始，每天每个病人的情况会经由OAP的过程逐步化为我们的想法和记录，这里面包含组织和推理的过程，我们将分成四个独立的部份来说明。
I. Writing subjective:病人告诉医师的东西！
这个部份一般我们陈述病人的complaint以及现在发生的事﹔如同所有临床诊断的书说的，subjective是待会儿要做哪些PE的线索，因此重点在精确描述病人目前的状况，应该包括的内容有: 病人任何与疾病有关的陈述或抱怨、病史、甚至包括病人对疾病了解的程度或者希望恢复的目标、或病人对治疗的感觉。（注意如果资讯是从旧病历上得来的，那些东西属于O而不属于Ｓ。）
有时候Ｓ只是一句complaint加上关于在这个complaint的描述，或是一组症状的简单记录，比如说－
e.g.１病人是CAD (s/p AMI)﹑CHF发生在angina后几天、、、、、
Patient noticed an improvement in the number of anginal episodes after *** was used since ***.No fatigue﹑SOB﹑orthopnea and PND.
2 如果病人有一些URI的症状、、、、、
C/o coryza, myalgia and chills for 3 days. Fever up to 38.2C (oral temperature) last night. No otalgia, cough, sputum
II. Writing Objective: 医师测量或观察到的东西！
接下来根据上面的抱怨，写的主要是 physical examination和 Lab. Data、image study、culture result－这里面应该包括positive finding和具有鉴别诊断意义的negative finding，翻成白话文就是该症状到底像或不像某种疾病，有哪一些该有的positive finding或不该有的negative finding；有时候像病人的神智或general appearance也应该略加记录，否则一旦有问题的时候就没得比较了。其实只要想想值班时如果病人有问题，我们希望看到哪一些白班医师的观察记录，大概就八九不离十了。
决定内容要写哪些东西以后，要尽量把观察到的问题定量化，比如说edema就应该要有1~4+的记录，Heart murmur、wheezing都应该有grade，organ的大小﹙比如说liver & spleen﹚，lymph node的质地、部位、大小、数目，在理想中都需要记录。（Dr.连昭明’s comment：lymph node的变化在progress note中很少会发生，除非在admission时未曾发现或发生）
其实P.E.包含在所有note中－admission、progress、discharge note都有P.E.的栏位，再加上vital signs，就成为我们日常看病人的完整记录，重要性自是不言可喻！延续上面Ｓ的例子，他们的Ｏ可以这样写：
e.g.: 1. CAD patient:
Vital signs-*******
Physical examination results are unchanged from the previous note with no JVE﹑HJR or heart murmur heard; does not have peripheral edema. Irregular irregular heart beats(+)
◎ECG- no ischemic changes in the absence of pain and atrial fibrillation with ventricular rate 65 beats/min
◎Lab.- digoxin 1.4 ng/ml
TG 190 mg/dl
Cholesterol 200 mg/dl
HDL 47 mg/dl
2.URI patient:
Vital signs*****
Ears- TMs clear
Nose- Swollen mucosa, clear discharge. Sinus no tenderness
Mouth- No pharyngitis(?) or exudates
Lymph node- negative
Chest – clear, no sputum(?)
连昭明医师认为: Lab之后 medication list 也应该列在progress note 中(在objective中或是列新的一项)
III. Writing assessment:做结论的时候到了，想办法把上述的主客观证据综合起来写下最有可能的疾病或机转
目前的趋势似乎是在这里列出problem list,顺便把综合判断的结果﹑严重度写出来，也可以简单再discuss一下你的impression;当然如果采用前面所说﹑把问题先列出来再根据每一个问题做SOAP就不是写problem list了。这里所花的脑力最多，规则却最少，和每个人的训练与联想﹑推理能力有关；有人习惯把治疗目标也写在assessment里，我们再沿用上面的例子：
e.g. 1. CAD patient-
Problem 1. Coronary artery disease (s/p AMI) with angina
Problem 2. Atrial fibrillation
Problem 3. Congestive heart failure－Consider longer acting agent to improve compliance, since history of noncompliance
Problem4. Hypercholesterolemia
2.URI patient 的assessment当然是URI!
连昭明医师的意见：Assessment应只列major problems及其associated issues，是把这个病人住院的主因及其后续衍生的问题作一个statement，但是在住院的病人常有secondary的问题则不必并列，所以我觉得应该是一个statement，而不是一个list才对，如例１我会写为：65 y/o female with unstable angina complicated with new onset of Af and CHF for management，而剔除Hypercholesterolemia。
IV. Writing plan:根据结论提出治疗的策略
至少可以写三件事：目前的用药或已经使用的策略（治疗的成效如何）﹑治疗的目标﹑对病患的卫教或建议；如果是诊断尚未确定的还包括了接下来诊断的步骤和假设。一般来说这也是我们每天准备查房时必备的小抄－用药﹑目前的IV﹑是否用antibiotics﹑今天有什么检查要做等等﹑最后attending的comment往往也都记录在此－查房的目的是要让supervisor看看我们是否做错了什么，避免病人在我们实力养成阶段﹑经验不足时受到无妄之灾，同时也是一个模仿的机会，看上级医师如何处理我们还不会的问题﹑传承经验！如果连查房下的order都记不齐，不但病人有被延误的危险﹑连尽责都还谈不上；你可以不赞同或fight attending 的order，这样接下来应该是讨论﹑试着说服对方你是对的，但是不应该遗漏要做的事！写note的另一层含意是检查看看我们是否漏了什么没做。比较清楚的记录方式是把plan 写在每个问题之下。
做plan是一位医师能力的全面展现，有人甚至可以在此引经据典来证明或讨论自己的想法，那是超越水准之上的表现了。无论如何，Progress note 也将终止于此。将上面的例子完成如下：
e.g. 1 CAD patient
Problem 1. CAD
l Continue nitroglycerin patch therapy
l Discuss the importance of removing the patch at bedtime and apply the new patch each morning
l Instruct to call the doctor if continues to incur this much chest pain after using the patch as directed
l Continue SL NTG therapy
Problem 2. Atrial fibrillation
l Continue warfarin and digoxin therapy
l Reeducate regarding these two medications
Problem 3. CHF
l Continue digoxin and lasix therapy
l Change captopril to lisinopril 10 mg PO daily ( with goal of 20 mg PO daily)
l When ACEI dose maximized, consider beta- blocker therapy
l Remind to report any symptoms of dizziness, significant weight changes, or increased heart failure symptoms. Review adverse effects associated with digoxin.
Problems 4. Hypercholesterolemia
l Remind to take lovastatin with meal, preferably dinner
l Recommend an appointment with a dietician for reinforcement of dietary restriction
l Review the adverse effects related to HMG CoA reductase inhibitors
2.URI patient
a. Give patient fluid, rest and acetaminophen
b. Discuss the diagnosis with patient and return prn if persistent symptoms
连昭明医师的意见：将plan分为诊断计画及治疗计画：
如problem 2. Atrial fibrillation:
Dx:
1. Differential diagnoses
2. 拟作的tests
3. test的interpretation
4. conclusion
Tx:
1. 拟给的therapy
2. outcome and/or goal
2-A.如果outcome不如goal时作的assessment（why it happens like that）
3. complication from therapy
◎ 如果no empiric therapy则problem下只有Diagnosis的部分，如microcytic anemia
◎ 如果diagnosis已确定，则problem的名称（Title）修改成e.g. Iron deficiency anemia secondary to GI blood loss…. Or colon cancer..，那么只讨论therapy之相关事宜，如：
1.consult proctology and family for surgical therapy
2.pre-op LFT/Echo/CEA/CXR
3.pre-op medical assessment:
a.recommend stress-Thallium scan
b.PFT
c.Cardiology recommendation
d.Notify anesthesiology
重要的是必须尽量specific，如URI patient的fluid给多少，scanol如何提供，多久dose等等，而不是只是天马行空的论调。
V. 写完以后﹑﹑﹑﹑﹑～再看一眼才会越来越进步！
1. 先签名以示负责！
2. 问自己两个问题：
a. 如果有需要的人看病历，能不能了解今天病人发生了什么事？
b. 看的人是否能了解目前的处置或我的想法？
相对来说，是不是完全符合ＳＯＡＰ的规范并不是最重要的事，前面开宗明义的时候就说过了－将病患的情况及临床思路表达清楚、又人人都看得懂才是我们最终的目标，算是一种学习的过程；如果非得打破这些成规才能表达清楚，那也无妨！只是如果没有特殊状况，共通的形式将有助于避免疏漏﹑易于了解。给各位的建议是：掌握原则，在自己的小抄和progress note之间找到一个最适当的平衡点；忙碌的时候，也许每天病况记录会比较没那么痛苦。
还有一点，在文起或文末，永远必须提到round with (Attending physician) Dr ****，因为你只是一个训练中的，被supervised的医生，在法律上，你的分析与结论必然是经过round之后讨论的结论，而不完全是你的original idea，提醒读者这一点，也给Attending doctor在文末预留下空间作further comment on your writing statement 以及signature（简而言之，你是根据他的同意后，以及modified后，才可以作progress note的，如同写Dr.****的comment等等字句）。如只是非attending physician (只是visiting)的人所发表的意见可列也可以不列，在法律上只是意见，并无效力。
★再举一个完整的Note
A 58 y/o widowed female; DM (+)
S: Complaints of blurred vision and weakness* 2 days; weight gain 2 kgs without SOB or lower leg edema
O: Vital signs- BP148/84, HR 90beats/min, RR19 times/min, BT 37.1C
HEENT-retinal edema (+) punctate hemorrhage; JVE (-) HRJ (-)
Chest – breathing sound clear
No lower leg edema
F/S 189 mg/dl AC
* Lab. data:
HbA1c 8.4
BUN 38
Cr 2.0
Ca (correct with albumin) 9.2
P 5.0
Alb 2.9
24 hr urine total protein 260 mg
A: Problem 1. Type II DM uncontrolled with diet and medication
Problem 2. Chronic renal insufficiency (CCr 34 ml/min), most likely secondary to poorly controlled DM
Problem 3. DM retinopathy
连昭明医师的意见：如前述可改为：58 y/o female with type 2 DM complicated with CRI and retinopathy for control or management of …..
P: Problem 1. Type II DM:
~ Assess adherence to current medication regimen (glipizide 20mg PO bid), diet, and regular F/S monitor
~ Add 10 U NPH SC qhs
~ Educate about insulin administration; consider pen device as an aid if unable to self- administer dose
~ Educate on signs of hyperglycemia and hypoglycemia
~ Attempt to achieve ideal body weight of 55 kg
Problem 2. Chronic renal insufficiency
~ Assess renal function and monitor for progression to ESRD
~ Start an ACEI such as enalapril 5 mg PO qd to reduce proteinuria and delay progression to ESRD; monitor BP tolerance
~ Monitor BP, goal BP < 130/80
~ Achieve and maintain fasting F/S 70-140
~ Restrict protein to 0.8 gm/day
~ Monitor K, BUN, Cr, and the signs of fluid overload
~ Assess development of secondary complications of CRF: anemia, metabolic acidosis and hyperphosphatemia
~ Goal: Delay/ prevent progression to ESRD, address secondary complications of renal insufficiency
Problem 3. DM retinopathy
~ Achieve and maintain fasting blood glucose <140 mg/dl
~ Consult ophthalmology to access and follow up
~ Goal: Limit further microvascular damage to prevent vision impairment
可加上1.severity 2.Tx goal 3.Tx modalities recommended and when to do it specificly.
连昭明医师的意见：这种plan的写法虽然尚可，但是缺乏清晰的logic，只是想到那里写到那里，逐条陈述，而且如果要叙述或讨论观点，根本无处可伸展，在我来看只偏重于management一个已作了诊断的问题而已。
程文俊主任对Progress note的看法，及对resident的期许。
(一)Progress note 最重要的精神是－－忠实的记录。
(二)Progress note 的重要性包括下列几点：
1.首先，Progress note是对病患病程的演进，客观的变化，医师的判断，临床的因应做一个重要的记录。
2.对病患而言，这是他的”传记”，是他一生最重要的记录。
3.对医师而言，这是他训练过程的”事证”，对自己的想法与做法留下记录。
4.对医疗而言，Progress note 是医疗的重点记录，是疾病处理的基本依据，是继续医疗的重要参考。
5.对医学而言，Progress note 是人类医学的重要资产，是医学进步重要文献。
(三)对Resident 的期许
1.Progress note的内容应简洁有力，不只是将想法看法写出，而是能让接班的医师，能了解医疗内容的重点所在。
2.每天都应记录Progress note，才能掌握病患的病情变化。
3.主治大夫应针对resident写的Progress note要做comment，一方面达到teaching的目的，另一方面亦表示已review过resident的 thinking process，并做出适当的修正。
4.记录的时间，病人的vital sings，比较容易被忽略；另外， physical exam. ，与病患的complain 要完整的配合，要做适当的 differential diagnosis；病人最后的outcome要描述清楚。
5.病患在转service时，记得要重写On service或Off service note，使得继续接手的医师比较容易进入状况。
6.On critical 的病患，值班医师记得要写note。
总之，Progress note 是一重要的病历记录，但往往容易被忽略，希望藉由这一次的讨论，能精益求精，大家共勉之！
方基存医师对progress note的建议及对resident的建议
1.应利用SOAP的方式书写progress note。
2.O: object 未针对subject 衡量及评估(assessment)。
3.A:并未针对所收集的资料分析。
4.P:内容应包括三部份，诊断、治疗、及病人的卫教。通常只写诊断，甚至连treatment都未写。
5.可以在评估完后上网找寻资料用实证医学(evidence medicine)的方式去做治疗及诊断。
6.progress note中，应记录每天的生命征象(vital signs)。
7.不要一直用copy之前资料的方式来写progress note，每天应针对病人其新的问题，及过去存在的病情重新评估。
病历研究所
主持¤李伟平博士
年龄的正确写法
Present illness 的第一句在长庚内科写对的同仁可以用凤毛鳞角形容. "年龄"是最早出现之错误. 迄今, 笔者尚未见过病历中有正式且正确的写法. 以下写法提供参考
The patient, a male of 31,------
The patient, a 31-year-old male,----
The patient, a male, aged 31,---------
常在病历中见到
This 31 y/o male patient---------
This 31 years old male patient-----
This 31 years-old male patient-----
This 31-years-old male patient-----
建议改为 This 31-year-old male patient------
以前在三总实习时, 他们的第一句习惯这样写.
The patient, a male of 31 and native of Taiwan, is a construction worker.
The patient, a male of 72 and native of Hunan, was a soldier before.
a soldier 可换为 an officer in the army (navy, airforce)
The patient, a male of 64 and native of Taiwan‘s aboriginal, was a coalminer before.
其实, 第一句不必急着把一堆 complaints 或 diseases 写出来.
病历中的 patient 都必须加冠词
病历中的 patient 都必须加冠词, 原因是那本病历所指的病人是独一无二的. 对冠词不熟悉的人也许是 "看到别人加 the, 也跟着加", 有时想想 "不加 the 又怎样? 错了吗?" 因此常出现这边写 "The patient--------"; 那边写 "Patient---------". 判断是否该加冠词 (the) 的重要原则"之一" 是: 那名词是否为 "仅有的一种", " 独特的一种", 或 "在某种情况下是独一无二的". 下面例句提供参考:
A 2-D echocardiography showed a vegetation in the right atrium. (the 常被漏掉, Rt atrium 在人体只有一种)
He received chemotherapy with the XYZ regimen. (XYZ 若为人所公认或熟知的 regimen 就应加the)
He found a mass over right lower abdominal wall--------->宜改为 He found a mass over the right lower region of the abdomen.
PS: Patient 病人, 是一普通可数名词, 若无"the", 也该依情况加 "a".
造句时请注意副词所修饰之动词
某篇 Admission Note 之第一句
This 41 years old male patient denied any systemic disease before.
1. 年龄写法有误
2. before 是一副词, 在原句用以修饰动词 denied.
原句英文意思为: 这位 41 岁病患 "过去" 否认有任何全身性之疾病. 然而, 原文作者想表达: 这位 41 岁病患否认 "过去" 有任何全身性之疾病.
笔者将其改为
This 41-year-old male patient did not have any systemic diseases before. (此时 before 修饰 did not have)
This 41-year-old male patient denied any previous systemic diseases.
This 41-year-old male patient denied having any previous systemic diseases.
"having any previous systemic diseases" 是一动名词片语. 若写成 He denied to have any previous systemic diseases. 直译为: 他否认会有 (或, 要有) 任何过去之全身性疾病-----十分矛盾之句子!
This 41-year-old male patient denied that he had systemic diseases before. 此时病人否认 (denied) "that 所领导之子句". before 修饰 had. 并以不加 any 为宜.
年龄之其他写法
The male patient of 41 (省略 years old)-----------
The male patient, aged 41,
The patient, a male of 41,--------------
过去完成式不能接 "一个时间点"
在一份 meeting 的摘要中见到如下之句子
A 53-year-old man first came to the metabolic clinic of Chang Gung Medical Center in Linkou, Taiwan for left neck swelling that had persisted for one month on May 9, 1998.
笔者将其改为
A 53-year-old male first came to the clinic of metabolic disease of Chang Gung Medical Center in Linkou, Taiwan for left neck swelling that had persisted for one month by May 9, 1998 (=before May 9, 1998).
It had persisted for one month on May 9, 1998. 是不正确之用法. 过去完成式描述的是 "过去的一段时间" 而非 "一个时间点" 下面例句供诸位参考
The fever had persisted for three weeks until two days after Amphotericin B was used.
The fever had persisted for three weeks by the time (when) Amphotericin B was used.
The fever had persisted for three weeks by (before) May 19.
The fever had persisted for three weeks up to May 19.
The fever had persisted for three weeks before an abscess of the left psoas muscle was identified by an MRI of the L-spine.
使用过去完成式之时机
过去完成式常可以过去式取代, 但有时则否.
在Mortality and morbility conference时; 在描述与present illness 有关之旧病史时. 例如:
She found a firm and fixed mass in the right breast and had double vision in March this year. A series of examinations indicated that the mass was breast cancer that had metastasized to the brain. (使用过去完成式 had metastasized 较过去式佳, 因为过去完成式可强调 brain metastasis 在乳癌发现时就"完成了")
The patient is a case of hepatitis C. When he first visited our OPD, he had been treated with alpha-interferon for three weeks in XX hospital. (必须使用过去完成式 had been treated 才能表达较早在XX Hospital 所做的治疗)
由上面的例子可知, 过去完成式有其使用之时机, 使用不当常造成误解与矛盾.
过去完成式的使用
在某些病历中见到过度频繁的过去完成式, 有时不知作者为何而用. 过去完成式主要在 "特别强调" 事情发生在 "过去的某一段时间". 一般而言, 过去完成式大都可以过去式取代. 以下面的对话为例:
Q: Have you ever been to New York?
A: Yes, I had been there for three years. (= I was there for three years.)
Q: When?
A: From April 1996 to May 1999.
既然过去完成式所描述之事情已在过去完成. 若病患症状并未解除, 在病历中就不宜使用过去完成式.
Chief complaint: Intermittent epigastric pain for one week
Present illness:---------. He had suffered from intermittent epigastric pain for one week. -------.
上述的过去完成式的确会让人感到困惑. 如果一定要使用过去完成式, 宜说明时间, 如下面的例子:
He had suffered from intermittent epigastric pain for one week before this admission.
He had suffered from intermittent epigastric pain for one week by the time (when) he arrived in our ER.
He had suffered from intermittent epigastric pain for one week before the spiking fever that developed in the morning of May 16.
上述过去完成式可以 "过去式" 取代之.
过去式与过去完成式之关系
过去完成式常伴随一过去式, 并不常单独出现于英文写作中.
He had served Chang Gung Hospital for 20 years. 与He served Chang Gung Hospital for 20 years. 语意上并无明显之差别. 但 Dr. Liaw had served Chang Gung Hospital for 20 years before he was elected member of Academia Sinica. 过去完成式在此就有较强之意义.
过去完成式与过去式同时出现于一个句子, 或两者同时出现于相邻之句子以表达因果关系时, 过去完成式之时间应发生于过去式之前. 以下例句是同仁写作时常犯之错误;
The liver and paraaortic lymph nodes were involved, so palliative chemotherapy had been done.
建议改为 The liver and paraaortic lymph nodes had been involved, so palliative chemotherapy was done.
The abdominal echography showed that the biliary tree was obstructed by an unknown mass lesion. So PTCD had been done to drain the bile juice.
建议改为 The abdominal echography showed that the biliary tree had been obstructed by an unknown mass lesion. Thus, PTCD was done to drain the bile juice.
再次提醒诸位过去完成式切忌接某一"点"时间, 例如 in June this year. in August 1997. on June 14 last year.
PTCD had been done on June 14. 是错误之写法.
PTCD had been done by June 14 when he received Lt lobectomy of the liver. 过去完成式与过去式搭配
PTCD was done on June 14. 过去式才能接某一"点"时间
for ~years 之前勿用简单现在式
This 65-year-old male is a case of DM for 10 years. 这是病历中常犯的文法错误. for ~years 之前不能用简单现在式.
This 65-year-old male was a case of DM for 10 years. 文法正确, 但可能不符合病患现况. 意为: 这位65岁男性过去曾罹患DM 10 年 (可能从民国75年到85年, 并没表示现在是否有DM).
This 65-year-old male has been a case of DM for 10 years. 用完成式可以表明DM延续至今
This 65-year-old male had DM for 10 years before this episode of heart attack. 这句子有时间之限定 (before this episode of heart attack), 用过去式则不会有时间之问题, 此时用现在完成式则不妥当.
再次提醒, 下面两句是常犯的错误:
This 65-year-old male was a case of DM since 1991.
This 65-year-old male was a case of DM since 10 years ago.
since 之前不应接过去式
再谈过去与现在
Travers in 1827 was probably the first to describe a traumatic lesion of the pancreas. 这是某次全院演讲摘要之第一句. 这句子读起来有着中文的影子. 作者想表达 Travers 在1827年第一次描述traumatic lesion of the pancreas. 作者用了过去式, 在英文之句意有着: Travers 在1827年 "是" 第一次描述 a traumatic lesion of the pancreas. 有人会问: 那谁又是1826 年的第一次? 在描述一项既定之事实时通常用现在式, 比较不会一语双关. Travers is probably the first one who describes traumatic lesion of the pancreas. 再如 Einstein is the first one who invents the theory of relativity. 如果要加上时间则须改写整个句子.
Travers was probably the first one to have described traumatic lesion of the pancreas by 1827. (用过去完成式较不会造成一语双关)
Travers was probably the first one who had described traumatic lesion of the pancreas by 1827. (用过去完成式较不会造成一语双关)
Probably for the first time in 1827, traumatic lesion of the pancreas was described by Travers. (被动较能正确表达原意, 不会造成一语双关)
It was probably the first time that Travers had described traumatic lesion of the pancreas by 1827. (用过去完成式较不会造成一语双关)
Traumatic lesion of the pancreas was probably first described by Travers in 1827. (被动较能正确表达原意, 不会造成一语双关)
又 "a traumatic lesion" or "traumatic lesion"? 笔者会选择使用:
1. "traumatic lesion" 将 lesion 抽像化, 变成不可数名词, 不必加冠词.
2. "traumctic lesions" 此时 lesions 由许多 cases 合成, 是可数名词.
3. "the traumatic lesion (s)" lesion (s) 被指定(或被强调) 由 pancreas 来.
使用 "a traumatic lesion" 常代表 "一种特殊的 lesion" 例如 Travers had first described a traumatic lesion of the pancreas that resulted in DIC by 1827.
since 4/18 to 4/20
Pulse therapy was done since 4/18 to 4/20.
since----to---- 不是英文的表达方式, 但屡见于病历中. 建议改为:
Pulse therapy was done from 4/18 to (until) 4/20.
Pulse therapy was done between 4/18 and 4/20.
Pulse therapy initiated on 4/18 and had been given until 4/20 (后半句用过去完成式以强调从"较远的过去" 到"较近之过去").
如果写成 Pulse therapy was done since 4/13. 也不对
since (作"自从"解) 之前应该接 "现在完成式" 或接以 "It is ----" 所领导之句子 (e.g. It is three years since we met in New York), 用来表达一件事从过去延续至今.
但若写成 Pulse therapy has been done since 4/13. 用以表达从 4/13 至今--也不妥. 既然 "has been done" 再用个 since 来强调 "至今仍在进行 pulse therapy" 似乎有点怪. 因此
Pulse therapy has been done 符合文法, 但不适于阐述时间. Pulse therapy has been given since 4/13. 这样换个动词来 "说明时间" 就对了.
since and from (从-----起)
since 作"从----起" 只用于现在完成式, 且有 "延续至今" 之意. (或以 It is ----为首之句子 e.g. It is five years since we graduated from medical school in 1996).
病历中屡见如下之错误写法:
Chemotherapy started since 5-30.
Vancomycin was given since 6-1.
正确之写法为
Chemotherapy started from 5-30
Vancomycin was given from 6-1 (to 6-8)
Vancomycin has been given since 6-1. 意为Vancomycin 自 6-1 起使用至今.
又 since 后所接的是"过去之时间"
Dexan will be given since 6-18. 则大错特错了.
正确的写法为 Dexan will be given from 6-18.
总而言之, from 应较 since 常出现于病历中.
医学院七年 忘了 until 怎么用
早上到病房值班翻阅昨天 New patient 的 Chart, 见到这么一句 He passed tarry stool two days ago until he came to our ER. 问了病人纔知道: 他到急诊室时仍然在解 tarry stool.
He passed tarry stool two days ago until he came to our ER. 英文语意为: 病人至急诊室时已无 tarry stool. 这种错误的用法履见于病历中. 建议改为
He passed tarry stool two days ago, and the stool remained black when he came to our ER.
Until 的用法是大学联考常考题. 能考上医学院, 高中时应该对 until 的用法了如指掌. 医学院七年 竟忘了 until 怎么用, 岂不令人遗憾?
As he stated, ------------
As he stated, he had epigastralgia for three days before visiting our ER. (截自某本病历)
As he stated 中文译成 "如其所陈述". 对一般人而言, 陈述一件病痛绝不会讲 epigastralgia. 病人不会告诉你 epigastric pain, RUQ pain, gastric pain. 教育程度差的人甚至不会告诉你 abdominal pain. 肚子痛之通俗用语为 stomach pain. 因此, 原句宜改为 As he stated, he felt pain in the stomach (stomach pain) for three days before visiting our ER.
以下为关于 GI 方面之通俗用语 (仅供参考, 不同教育背景之病人可能有不同之措词).
I got loose bowels. 腹泻
I did not move my bowels for three days. 便秘
He threw up his dinner. 呕吐
He felt sick the whole day. 恶心
"is a case of xxx" or "was a case of xxx"
This 57-year-old female patient was a case of XXX. 常见于 present illness 之第一句. 该怎样使用 “is a case” or “was a case” ? 以breast cancer 为例.
状况一:
病人五年前因 breast cancer 接受手术及化疗, 这五年之中在 OPD follow up, 并无复发之迹象, 此次住院因感冒, 在急诊室CXR 显示有 pleural effusion. 这pleural effusion 是否因 breast cancer 复发引起尚待进一步检查. Pleural effusion 的确可能与 Present illness 息息相关. 这时该写 “ This 57-year-old female patient was a case of breast cancer that was diagnosed 5 years ago.----------“
状况二:
病人五年前因 breast cancer 接受手术及化疗, 治疗三个月后发现颈部淋巴腺转移. 五年之中病人反复入院接受化疗. 此次住院因感冒, 在急诊室CXR 显示有 pleural effusion. 这pleural effusion 是否因 breast cancer 引起尚待进一步检查, 但 Breast cancer 始终存在. 这时该写“This 57-year-old female patient is a case of breast cancer that was diagnosed 5 years ago. ----------“
PS: 若要表达 “病人已罹患 breast cancer 五年” 应该写
She has had breast cancer for five years.
She has been ill with beast cancer for five years.
She has been a case of breast cancer for five years.
She has been afflicted with beast cancer for five years
“She is a case of breast cancer for five years” 是错误之写法
in ER or at ER?
Emergency room 之前该用 in or at? "at + 时间" 通常用在短暂之时间点如 I will be there at 3:00/pm. "in + 时间" 通常用于表示一段时间如 I will be there in 3 hours (三小时之内).
因此 at ER 表示在病患在 ER 某一时间点所发生之事.
At ER, CXR showed infiltration of the Rt lower lobe of the lung.
in ER 则用以描述病患在 ER 某一段时间所发生之事.
In ER, he received emergent hemodialysis and treatment with Epocelin and Amikin.
有时"某一时间点" 与 "某一段时间" 不易区分, 只有靠作者主观认定了.
Chill and Chillness
Chill and Chillness 在长庚常被混用
Chill 是发烧前之"寒颤"
Chillness 指的是衣服穿少了, 凉风吹来而有"寒意".
Chill 有时可取代 Chillness 作"寒意"解, 但以 Chillness 取代 Chill 作 "寒颤" 大概只有长庚人如此用吧!!
Vegetable and Vegetative
Vegetable state 常出现于 RCC 病房之病历.
Vegetable 着重于"植物" 本身及其衍生物. Vegetable oil 植物油, Vegetable biscuit 蔬菜饼干, Vegetable diet 以蔬菜为主之膳食 (素食). 因此 The patient is now in vegetable state. 可以这么写, 但不是好的写法. 笔者建议写成 The patient is now in vegetative state. Vegetative 着重于"植物" 之状态, 即只摄取物质养分而无精神生活. 但植物人英文即 Vegetable.
He has become a vegetable since a traffic accident last year.
Bedridden
bedridden 是一形容词, 但在长庚病历中不知怎么的, 某些地方会莫名其妙地出现一个 bedridden. 例如
This 75 y/o male patient is a case of DM with dementia bedridden for three years.
He had two times CVA and bedridden after 2nd episode.
She had a falling down accident three years ago and most time bedridden after that.
笔者常用的写法提供诸位参考
He had an episode of stroke three years ago and has been rendered (made) bedridden since then. (前半句是过去式, 后半句是现在完成式)
He has become bedridden since a stroke that occurred three years ago.
He has been bedridden since he hurt the right hip joint three years ago. (hurt 是过去式)
He received BK amputation three years ago and was half the time bedridden after the operation
He had two episodes of stroke during the last three years and became bedridden after the second one.
difficult weaning
原文
The patient was transferred from XX hospital due to difficult weaning.
difficult weaning 看得懂, 但比较像中文的写法. 有一种句型:
He has difficulty (trouble, problem) in Ving (in 可省略)
He has difficulty in weaning from MV 或
He has difficulty weaning from MV
He has trouble in sleeping
He has trouble in walking
He has difficulty in opening his mouth
因此, 上面之句子可以这么写
He was transferred from XX hospital due to difficulty in weaning from MV.
另一种写法提供参考
He was transferred from XX hospital where they had problem doing the weaning for him.
do the washing 洗衣
do the cooking 煮饭
do the shoping 购物
do the (my, his, her) studying 读书
"告知家属" 该用什么动词?
"告知家属" 病人可能有颅内出血之虞. "告知" 在医院最常用 "advise".
We advised his family that intracranial hemorrhage might develop in one week.
We advised his family of the possibility of intracranial hemorrhage that might occur in one week.
如果用 "explain to" 亦未尝不可, 也许比较符合中文之想法, 但笔者经验, 若要 explain something, 事情也许不单纯!!, 可能有 legal problem 或 complication.
"My son was still able to walk before the operation. But now you see he is stuck to the bed. I need your explanation. 那么 You need to explain something.
Blood culture 长ORSA, Vancomycin 使用中.
在 Off-service note 中, 常见 "The result of blood cultures showed ORSA. Vancomycin was used (now). 翻开 Order, 发现 Vancomycin 尚未 DC (正使用中). 有时可见 Vancomycin was used now (时态有误, now 指 "现在"). 该文作者以为前面 showed 用过去式, 后面 was 也应用过去式, 这是常令人困惑的地方. 其实, 英语用法很简单. 过去式只能代表过去发生的事. Vancomycin was used 意指 "Vancomycin 曾被使用". 欲表达过去发生的事延续至今, 应该用完成式 ----> The result of blood cultures showed ORSA. Vancomycin has been used since April 1. 若不强调 "过去发生的事延续至今", 只想表达 "Vancomycin 正在使用中" 可以这么写: The result of blood cultures showed ORSA. Vancomycin is being used now.
Sensitive antibiotics
The result of blood culture showed OSSA, and sensitive antibiotics included oxacillin, clindamycin, and vancomycin.
Sensitive antibiotics 是常见于长庚病历的用法, 我们可以说 Sensitive skin (Her skin is sensitive to sunlight); Sensitive paper (The paper is sensitive to light); Sensitive bacteria (The bacteria are sensitive to gentamicin). 但 Sensitive antibiotics 该如何转换?
正确之写法为
The result of blood culture showed OSSA that was sensitive to oxacillin, clindamycin, and vancomycin.
The result of blood culture showed OSSA, and the antibiotics to which the bacteria were sensitive included oxacillin, clindamycin, and vancomycin.
Web site to learn English
介绍三个学习英语的网站
www.1390.com.tw
bbs.openfind.com.tw/cgi-bin/x_list?BOARD=tw.bbs.lang.English
bbs.openfind.com.tw/cgi-bin/x_list?BOARD=tw.bbs.lang.english
每日一两句, 日积月累, 必有进步.
甲状腺超音波并细针穿刺-part I
Single thyroid mass
新陈代谢科¤刘妙真‧林仁德
前言(导读)
甲状腺结节的盛行率约为5-10% in general population. 根据统计,目前每年在本院接受甲状腺超音波检查的病人约有5000例.其中单一结节占了20%, 10% 的单一结节中是甲状腺癌. 临床上见到一个甲状腺肿瘤,可依其病史和相关的病征推论是良性或恶性的甲状腺疾病.接下来一个最重要的检查就是甲状腺超音波并细针穿刺.由医师做完超音波后马上以22-25号针头所抽出的细胞经快速染色 (本院采用Liu’s stain,只须 3分钟),整个过程再15-20分钟之内即可诊断.甲状腺超音波并细针穿刺的敏感性约为76-99%,其专一性可高达90%,和一般细胞学检查一样,其准确性可因医师的经验和技巧而有相当大的差异.
单一的甲状腺肿,在超音波显影中,可能有实质性(solid),混合性(mixed lesion; 含有solid and cystic component),和囊状(cystic)三种情形; solid mass and mixed lesion 需要区分是良性 (adenoma, nodular goiter)或是恶性的肿瘤 (all kinds of thyroid cancers),最后一种cystic lesion 则大部份是良性(colloid cyst or fluid content).甲状腺癌中papillary and follicular cancer 占了高达75%-80%,papillary cancer可依病理的表现再作进一部的分类,但目前此细分类尚未普遍。另外,近年来由于碘的摄取量充足,滤泡癌和分化不良性癌在台湾已大大减少。
就echo的影像而言,是无法据以作为良恶性的诊断标准.clinical history以外,根据统计,以下几种情形要特别小心有甲状腺癌的可能: 以papillary cancer 而言hypoechoic (低回音病变),calcification,和margin不清楚是特征.对于其它cancers,除了hypoechoic外,大于4cm 之solid tumor是唯一要考量的.
另外容易被忽略的是判读尚需要足够的细胞数量(即所谓的adequate smear). 甲状腺超音波并细针穿刺目前碰到的最大问题是follicular neoplasm (滤泡性肿瘤).这类病人占了所有检查病人的20%-30%.换言之 这项技术在区分良性滤泡瘤或恶性滤泡癌能力有限
Basic anatomy
病人须躺下,同时neck hyperextension,医师以18-25号 (一般是22-25号)针头,针对超音波下有问题的位置抽1-2针,之后将aspirate打上载玻片,技术员再将smear染色 (Liu’s stain)
外观 如果是水或是胶质状, 可能有白色,黄色,棕色,咖啡色,红色
另外染完后吹干的slide,外观也可能有颗粒(blue granules,中图和右图),
粉红或是粉蓝色(colloid,左图)
Adequate and satisfactory smear
1. multiple punctures of the nodule
2. at least 6 properly prepared, thin cell spreads
3. immediate dry (Liu’s stain) or wet fixation (Papanicolaou stain)
4. a minimum of 8-10 fragments of well-preserved follicular epithelium on each slide
Solid/mixed/cystic lesion
望文生义,solid (N) 和cystic lesion浅显易懂而mixed lesion(ML)即是混合了
solid and cystic component
以下就常见疾病个别介绍
Thyroid cyst
甲状腺囊肿可单独存在或是合并于nodular goiter中. 超音波下是低回音病变.cytology常见washed-out smear(空无一物),colloid particles, degenerative follicular cells 或是colloidphages (吞噬colloid的macropahges,右上图左边两颗大细胞)
Nodular goiter
甲状腺结节超音波下是isoechoic,heterogenic nodule,incomplete halo sign.
病造外的组织常见钙化或是囊状。左图为cytology常见的退化性或是裸核
(pyknotic)的滤泡细胞.右图另外看到macrophages.
Follicular neoplasm
细胞多(左图),高倍下(右图)可见细胞核大小不一,部份细胞的核仁明显,无法
由这样的特征区分良恶性.一般而言,80%的滤泡性肿瘤是良性,只有20%是恶
性
Papillary cancer
左图是典型的乳突癌,特征是细胞界线清楚,单一层排列(monolayer),
inclusion body (箭头). 中图是cystic papillary cancer,右图是H&E
stain,papillary structure and ground glass 清楚可见
Follicular cancer/adenoma
无法由细胞学变化确定良恶性.如细胞多,核大,且大小不一,核仁清楚,染色质粗要怀 疑是滤泡癌.(恶性的标准:capsule or vascular invasion.cytology无法提供这些资
讯).右图是minimal invasive follicular cancer (capsular invasion)
Hurthle cell cancer/adenoma
Hurthle cell 又称oncocyte,是由follicular cell演化而来cytology可见到像荷
包蛋一样的细胞(细胞质多,核偏心,可多核,核仁明显,染色质清楚, high C/N ratio).
此tumor和Follicular tumor一样很难由cytology分辨是良恶性甲状腺瘤.左
图是典型的Hurthle cell clusters.右图也相同,但是细胞大小变异很大 (anisocytosis),核大小变异也相当大(anisonucleosis)
Anaplastic cancer
clinical history 很明显,是一个成长快速预后极差的癌症.超音波下可见巨大而且hypoechoic tumor, 常见central necrosis 而形成大块的钙化组织. cytology常见两种giant cell (左图),spindle(中图).大细胞核和大小变化的细胞.有时可见细胞正在进行有丝分裂右图是H&E stain.
Medullary cancer
散在性细胞分布.小而圆的细胞夹杂着罢型细胞 (左图),细胞核偏心,核可以
是两个或是多个.箭头处是amyloid.有时可见.另一种常见是纺槌状的癌细胞(中图).这种癌因amyloid deposit,在H&E下作Congo red stain是positive (右图)
Lymphoma
左图是centroblastic lymphoma,镜头下centroblast(lymphoblast,大大的像月亮
的细胞)明显比Hashimoto’s thyroiditis 多很多,很容易被miss diagnosed as
Hashimoto’s disease.右图是另一常见的以lymphoblasts为主的lymphoma
primary thyroid lymphoma (Maltoma)十分罕见,它经常伴随着Hashimoto’s
thyroiditis (>80%).所以必须和Hashimoto’s thyroiditis作区分.
Secondary thyroid cancers
最常转移的原位癌为肺癌(左图), 乳癌(中图) ,肾细胞癌(右图).
看到癌细胞后想进一部区分是哪哩来的转移细胞是十分困难的.基本上癌细胞的外观和原发处的癌细胞相同,但是实际上不易判读.辅助方法有加作Tg stain以证明是否为甲状腺原发的癌症.
Primary thyroid cancer
Echo
Cytology
Papillary cancer
hypoechoic,
囊状或钙化点
margin不清楚
颗粒状.monolayered, clear cell border,intranuclear inclusion, giant cell(利用细胞核大小判断预后)
Follicular cancer
(well-defferentiated or poorly differentiated)
界线清楚的结节
无法由细胞学变化确定良恶性
如细胞多,核大,且大小不一,核仁清楚,染色质粗要怀疑是滤泡癌
Hurthle cell cancer
hypoechoic
核大小变异大,一个或多个核仁
和Hurthle cell adenoma不易区分
Medullary cancer
hypoechoic, 钙化点
1. 小而圆的细胞以细胞核为主细胞质很少
2. 较大`细胞质较多.细胞核偏心,可多核
3. 纺缍型细胞
三者可以不同比例存在,细胞呈散在性
Anaplastic cancer
hypoechoic,不均质
1. 巨细胞型:细胞大.核大.染色质粗.可见核仁
背景有时可见很多白血球
2. 纺缍细胞型:
Thyroid lymphoma
hypoechoic
大部份合并Hashimoto’s thyroiditis,二者需要区分
1.大细胞型: centroblasts >50%
Secondary thyroid cancers
hypoechoic
转移细胞和原来器官的癌细胞型态一样
Thyroid cyst
Echo-free or hypoechoic
RBC,phagocytes, colloid, pyknotic follicular cells
Follicular adenoma
Macrofollicular adenoma,simple adenoma,microfollicular adenomatrabecular adenoma
Hurthle cell adenoma
细胞质多,核偏心,可多核,核仁明显,染色质清楚
温馨接送情
学术总医师¤刘文德
新的年度开始，又是另一批医界生力军报到的时刻。对于刚从学生时代踏入临床实习的Intern而言，长庚这个庞大复杂又分工细密的医疗机构，常有令人无所适从的感觉，尤其许多情况常常需要独立作业，而甚么情况下实习医师得独立作业呢？最常见也最容易发生问题的就是接送病人于病房及各检查单位之间。在民众医疗知识提高、消费意识抬头的今天，如何圆满的达成每一件「任务」，甚而学到宝贵的经验，在此提供一些看法供诸位分享：
l 通常如果病房有比较危急（已经on critical）的病人，在做各种检查或是治疗必须离开病房时会要求医师跟随在一旁，这时Intern就是想当然尔的人选，然而由于人力的缘故，往往必须接送不同组别的病人，甚至是在晚上值班时和白天完全不同的区域！面对完全陌生而且状况又不是很好的病人，所谓知己知彼、百战百胜：搜集病人的资料是最重要的一步，可从几方面着手：
a. 病历的记载，可说是最快最方便的参考资讯：稳定的vital signs至少可让我们稍稍安心，不稳定的vital signs则可让人提高警觉随时会发生的变化。病人的诊断、住院的主诉以及最近一次的lab data可以帮助我们了解目前治疗的进度，检查单位也可能需要口头告知这些information。
b. 除非情况紧急，相信住院医师都很乐意提供病人的讯息给Intern，这比自己看病历更能获得全盘且提纲挈领的了解，同时也可借机询问一些医学上的知识，做检查的indication，以及病人可能会有的突发状况，等于吃了一颗定心丸！反过来说，也可让住院医师知道目前他的病人正在做检查（治疗），掌握病人的行踪。另外如果病人接受的是侵入性的检查（治疗），事后的注意事项尤其重要（例如cardiac catheterization、liver biopsy、ERCP+EPT、CT-guide percutaneous aspiration/biopsy、renal biopsy、transbronchial lung biopsy、pleural biopsy….等），在出发前就要询问清楚了！
c. 病房的护士小姐：对于病人的现况往往有最详实的了解，从病人的Vital signs、目前的处置及complaints、家属的看法等都可以提供给我们知道。
d. 病人本身及家属：可以获得第一手的资料，同时在整个接送过程中也可以把它当成训练自己History Taking技巧以及医病关系的机会。
l 搜集完病人的资料，接着就是出发前的准备了：
a. （需要氧气的病人）氧气筒内的氧气是不是足够？
b. 万一急救时要用到的Anesthesia Bag（Ambu-Bag）及Mask有没有带？
c. 针对各项检查或治疗所应该做的Preparation有没有完全？（例如NPO、灌肠….等）
d. 目前病人所用的药物dosage（如dopamine、dobutamine、levophed、midazolam….等）需不需要调整？该服用的药物有没有漏掉（除了会影响检查或治疗的以外）？
e. 为减少不必要的等待时间，可以再次和护士小姐或检查单位确定病人应该送达的时间。
f. 面对病人与家属时（特别在非平日自己照顾的病人时），应该说明接下来要做的检查（或治疗）是甚么，作一些简单的理学检查，同时表明身份：让他们了解，即使自己对病人的情况不像主治医师或住院医师那样清楚，但有能力处理接送过程中的突发状况。这样让整个过程气氛比较融洽，History taking也比较顺利！尤其在情况不好的病人，有突发状况时可以减少不必要的误解。
g. 准备一张小纸条，写上该病人基本资料及住院医师与病房总医师（或值班住院医师与总医师）的call机号码和护理站电话放在身上，以备不时之需。同时和家属沟通，事先说明万一接送当中需要急救时，由哪位负责联络医师、如何打院内电话….等。最后出发前，在脑海里预想一遍途中院内分机分布的位置，免得临时找不到！
l 出发后，到达检查（或治疗）单位之前该注意哪些呢？
a. 最重要的当然是病人的Vital signs了，尤其是意识不好或已经气管插管等无法表达的病人…等。
b. 如果病人需要Oxygen therapy，要随时注意氧气筒的压力是否有下降的现象以便及时更换，供氧的管线接头是否松脱、有无缠绕以致阻断氧气流通，Nasal cannula、O2 mask在病人脸上的位置是否正确…等？
c. 如果病人已经插管并使用呼吸器，应该先参考当时的呼吸治疗纪录（在ventilator旁都会有一本），看看病人有没有spontaneous respiration？呼吸器设定每分钟几下的呼吸速率？这些都可以当作运送病人途中anesthesia bag应该怎么压的参考！最常发生的错误就是压的速率太快，或是无法配合病人的自行呼吸！另外更应该随时注意bag和endotracheal tube有无disconnection发生，尤其是在进出电梯、检查单位门口时，有时为了闪避「障碍物」常会有bag松脱的情况，甚至「忘了」继续压bag供氧！宁可稍微慢一点，事先想好该站的位置再推病床。
d. 过程中，当病人情况有变化时，如果自己无法判定，应该立即暂停下来，找最近的电话询问住院医师确定病情不会恶化才能继续前进。只要病人状况开始变差了，宁可先送回病房稳定病情再考虑重做检查（治疗）。要是情形更不好，突然apnea、cardiac arrest….时，除了按照ACLS所学的步骤急救外，最重要的就是Call help！这时先前准备好的纸条就可以派得上用场了，可以请周遭往来的医护人员代为联络病房及医师甚至协助急救，如果正好是比较「偏僻」的区域，没有其他医护人员，只好请家属就最近的分机联络护理站代为通知其他医师（记得要将所处位置交代清楚让家属知道）。
l 到达检查（治疗）单位时，有哪些该注意呢：
a. 将病人的状况告知该单位
b. 检查或治疗当中，协助观察病人的vital signs，尤其是比较危急的病人，变化常在一瞬之间，做检查的医师也许忙着procedure，也许看着monitor…..这时就靠一旁的intern多注意了！
l 基本上，做完检查送病人回病房途中和前述相同，不过如果病人情况不太好，应先通知病房并准备该用的措施，同时告知住院医师，可以在病人送回后立即往视。
总之，接送病人是每个intern都会遇到的工作，是一种loading，但同时也是一次自我训练的机会，就看我们用甚么态度去看待了！
费罗的工作铺（Fellow’s workshop）
基隆长庚内科费罗¤黄惟新
五月的R3是什么心情？就像当排长第一次带兵背值星，怕自己饲料鸡的体格撑不完三千公尺，想到以后的 morning meeting ，没有刮人胡子的快感，倒有庙会神猪待宰的恐慌。好在王正旭主任设想周到，特地从美国乔治华盛顿大学医院请来张步良教授，在我们披挂上阵之前来个临时抱佛脚。至少在这五天课程之前，我是这样想的。张教授何许人也？到网路上输入这三个字你就知道张教授在成大担任过客座教授，曾在各大医学院和医院指导过他们的FELLOW，更是1986年中央研究院生物医学研究所肿瘤医学训练计画的主导人物之一，王主任也正是那时的训练学员（想不到主任居然也是浑号十三太保的其中之一！），日后更成为忘年之交，这也使我们才因此有幸得以一睹风采。
连着五天，每天四个小时的课，上得非常紧凑。在上课之前，我们都收到了一张课前作业：要我们准备三个病例，写下他们的病历。长庚历练三年，正如李伟平医师说的，你好歹也写了上千本病历吧，这倒不是什么难事。王主任要我们找比较有可看性的病历来写，虽然有点难（这就是平时收集病历的重要），但长庚病人多如恒河沙数，真要找也不是不可能的任务。事实上，上完第一天的课，我就开始恐慌了。
第一天上的是如何报告病历。资浅的住院医师或许认为，上大台面的医学会甚至大会议厅的MORTALITY也还轮不到我，再说不过就是看着病历或摘要念一遍就是，这有什么好学的？然而，从你第一天当住院医师跟主治医师查房起，你就一直在做PRESENTATION。报病历的好坏不但显示出你对病人以及这个疾病的了解程度，也可以看出你的思路以及对资料的整理。一个报得好的病例，不但可以节省每天查房的时间，可以在讨论时让大家更快进入状况而省去无谓的问题。什么是好的病例报告？张教授告诉我们减少无用的描述，不要报流水帐，找出主要的问题，在两分钟内报出重要的几项重点，并举出实例跟格式给我们参考，最重要的是，不要念稿子，因为那代表你根本不了解你的病人真正的病情。
第二天的重点是如何书写病历及会诊单，上完第一天的课，发现自己的病历写的真是有如幼稚园大班程度，回家自然赶紧修改，越改却发现自己基本功夫的不足。所以在第二天的练习中，更是觉得自己的千疮百孔。或许大家都以工作繁重，没有时间好好写病历的理由安慰自己，所以往往草草带过，流水帐式的住院病历更是比比皆是。如果我们每天写的病历也是记个vital sign，交代一下做了什么事，那跟护理记录其实也没有两样了。鲜少会想用心去查书求证，甚至分析证据。或许我们曾经认为写病历是件苦差事，但何尝不也是一个整理思绪跟临床练习的最好机会呢？
接下来一天的课程是如何做临床诊断以及主持晨会的技巧。上完这堂课，我们才算对未来的晨会主持吃下一颗定心丸。以往的想法总是前一天晚上先去挑出一个很特别的CASE，然后回家赶快K书恶补，第二天就可以在会上呼风唤雨。张教授在课堂中指导我们如何利用问题来带动讨论，进而引导出大家的思路，其实晨会的病历讨论也是可以如此有趣生动，而不只是点名起来背书，会的人觉得枯燥乏味，不会的人手心冒汗如坐针毡，深怕下一个出丑的是自己。虽然初学这些技巧，不见得可以在以后的晨会上运用得很灵巧，但我希望以后的晨会将是一个大家热烈发言，不再是前一夜疲累无眠的值班医师的负担，而是大家乐于将自己病人拿出来讨论的一个情况。
最后两天学到的是如何上课和询问病史。其实在当医师的过程中，会有很多机会需要报JOURNAL，或是替护士小姐们上课。大多数人都是做了漂漂亮亮的POWERPOINT档案，然后就是照着上面念他一遍。上了张教授的课才知道大错特错，不但做SLIDE有学问，连如何使用POINTER，怎么站摆什么姿势，都不是随随便便的。我自己上场报了一篇简短的报告，检讨起来才知道自己其实容易紧张，而且不能使听众很清楚我想表达的重点，我想这都是以后需要磨练的重点。问病人的话，我想对各位来说也是家常便饭，但遇到不肯讲话的病人该怎么办？如何引导病人讲实话？怎么给病人支持？张教授用它详尽的提要和有趣的范例给我们做了详细的讲解。最后跟我们提了一些EBM（Evidence-based Medicine）的内容以及如何充实自己，如何自我进修，让自己成为一位更好的医师。
五天的课程，是用我急诊假期的一半换来的，所以也只有我一个人完整上完张教授的整套课程。当初本来觉得浪费我的假期真是亏死了，上完课却是回味无穷，获益良多。尤其最后得知张教授的讲义，全是到了台湾后才一个字一个字打出来的，比起这位良师的用心，更是为之前短浅的想法感到汗颜。与其说这五天的课程让我增长了多少功力，不如说是给我的精神一个极大的震撼，我似乎浪费掉过去的三年了。但很庆幸的是，在我第三年将结束时，因缘际会让我窥视到临床医学除了念书做工外的另外一面，我还有未来可以努力，而且有机会的话，还可以把这些种子传给后进的学弟妹们。我曾经因为在报章杂志以及在网路跟国外友人的闲聊中，对台湾的医疗环境感到失望，事实上，不要因为没有人告诉我们医学的乐趣，让我们放弃了思考，在求知的过程中有幸遇到良师益友，将可以让我们把眼光放的更远。非常感谢院长及主任们的支持，让我们可以得到如此特别的职前教育，当然更要感谢王主任出钱出力，张教授的苦心教诲，以及各位同事忍受我整堂课里因为感冒不断的咳嗽干扰。
最后谨将课程及授课重点条列如下，若是大家对这个工作铺（workshop）内容有高度兴趣，不妨找机会来参观。
The lecture and workshop schedule for CGMH residents: daily from 3:30 to 9:00
Monday (April 30, 2001)
Introduction remarks
Lecture on reasoning and practice on reasoning skills
Lecture of case presentation and practice on case presentation
Tuesday (May 1, 2001)
Lecture on chart writing and practice
Lecture on writing consultation and practice
Wednesday (May 2n, 2001)
Lecture of diagnostic reasoning and practice
Lecture on Clinical teaching in Diagnosis and treatment and practice
Thursday (May 3rd, 2001)
Lecture of "how to give a lecture" and practice
Lecture of "how to evaluate student or residents" and practice
Friday (May 0‘, 2001)
Lecture on interviewing and practice
Lecture on evidence based medicine and practice
Teaching by role play and practice on role play
Resident and fellow Workshop at CGMU
1. Introductory Remarks:
2. Greetings
3. Purpose of this workshop
4. Did we learn in medical school?
5. Why post?graduation medical residency training? It‘s content and purpose, (the training of a knowledgeable, competent, and compassionate with high moral and ethical standard.)
6. What does the doctor do everyday? (The basic skills of a physician)
‧ Communication skills: Interviewing patient, Data collection, give advice to patients, talking to colleagues and supporting staff, case presentation, write charts
‧ Knowledge by continuing medical education and self?learning skills
‧ Judgment development in diagnostic reasoning, treatment decision making (clinical trials, understanding patient‘s preference, informed consent, ethics, practice of futility medicine)
‧ Consultation (especially, if you are a consultant in medical subspecialties)
‧ Psychomotor skills: Case presentation, Procedures, Reading X?rays, Interpretation of laboratory tests,
‧ Professionalism, attitude, sensitivity, empathy, smiling, interpersonal relationship, medical ethics, moral standards
‧ Personal life as a spouse, parents, habits, hobbies, career development, exercise, etc.
7. How can you be good at it? (Practice, self?learning)
8. If you choose a teaching career or hospital based practice; you need to be good at teaching or lecturing and to evaluate the students and residents.
9. As you grow, you will have good manners, professionalism, and confidence
10. Self?education and continual medical education
第38届欧洲肾脏医学会
肾脏科¤陈永昌
欧洲肾脏医学会，这个号称全世界第二大的肾脏医学盛会，本届在奥地利的首都—维也纳举行，原本抱着姑且一试的心态，投稿论文摘要，没想到竟为大会所接受了！于是展开这次的欧洲十日之行。
绿色多瑙河
到了维也纳，多瑙河怎么看怎么不像蓝色，是绿色的！在下过雨的午后，还会夹带着黄澄澄的泥沙。音乐家的创造影响能力，果然不同凡响。维也纳是艺术之都，处处飘着音乐；旧市区的市容，充满着建筑雕刻之美，置身其中，深受其文化熏陶，极易培养出高尚的情操，不禁对欧洲人老祖宗的智慧刮目相看，遗留如此珍贵的资产予后世子孙。
报到
大会于6月24日至27日举行，我在6月24日上午向大会报到，领取节目表后发现：大会节目内容由六大部份所构成，但美中不足之处在于：不论是Guest lectures、Symposia、Controversies或Technical forums都没有提供摘要。此外，值得一提的是：大会发给每位与会者四张咖啡卷，也就是说：在这四天的会议之间，每人只能享受四杯香醇可口的维也纳咖啡……。
Guest Lectures
大会总共安排五场Guest lectures，为防止闲杂人等旁听，每个入口皆设有大会聘雇的工读生，检查每位入场者的名牌，门禁森严。这五场演讲均已广泛地触及分子生物学领域，导致我这个实验室的门外汉，吸收不良，有不少鸭子听雷之处，当下即痛下决心，回国后自当好好自我研习一番。
Symposia
大会在四个时段，安排了27场Symposia，时常是七、八个Symposia，在不同的会议室，同时举行，不少精采的主题，也因而错失！有一场我的最爱—Acute renal failure in the new millennium，由三位讲员讲授三个子题所构成，分别是：1. 德国的K.U. Eckardt主讲「Pathophysiology of ARF in the intensive care unit」。重症患者罹患急性肾衰竭的病理机转，在新世纪并没有太大的变化，几乎是多重器官衰竭的代名词，死亡率超过百分之五十。有个值得一提的观念，也是本科叶宏日医师曾在加护肾脏科读书讨论会中所提到的：low dose dopamine应用在肾功能建全者身上（如郁血性心衰竭病患），纔有促进尿液排出的效果，在急性肾衰竭的病人使用此法，反而有害！可见我们的认知，砌合时代潮流。2. 义大利的C. Ronco所演讲之「Extracorporeal treatment modalities and dosage in ARF patients: continuous versus discontinuous」。Ronco是急性肾衰竭教父，幻灯片作得超炫，英文十分流利。开宗明义立刻分析加护单位以Intracorporeal (PD)治疗，远逊于Extracorporeal (HD)；而利用Convection (HF)或者Diffusion (HD)等不同原理的治疗方式，则适用于不同病症。连续性较易适应，但在疗效及成果方面，并未优于非连续性。末了自问自答了个问题：「Does Dose Matter?」，并提供答案供与会人士参考：「Yes! Make it early and make it adequate.」搏得热烈掌声。3. 英国的A.M. Davison讲「The role of the nephrologist in the management of ARF」。有点像在教授医学伦理！在加护病房由外伤、外科及产科所引起的急性肾衰竭在减少，内科方面的问题而产生的在增加。肾脏专科医师必须和重症医师、麻醉医师合作无间来解决此一复杂且棘手的问题，结论是：「成功的治疗，需要团队共同达成。」期待内容和听讲结果有很大的落差。
Controversies
大会总共主办三场Controversies，和Symposia冲堂的结果，我只听到其中一场。辩论的主题是：「Hematocrit normalization in dialysis patients: Yes or No?」担任正方的是：来自英国的R. Foley提出--贫血有多项缺点，会造成心脏扩大，为了生活品质，为了避免心血管疾病，作成以下结论：「Let’s not try to beat physiology.」此时座长有点奇怪地开放发问问题！大伙问完之后，再来轮到也是来自英国，担任反方的I.C. Macdougall进行攻防。Macdougall来势汹汹，一开始就提出：侦测血色素的方式并未标准化，如此则正常化的标准又如何依循？其次，NKF-DOQI guideline也将尿毒患者的血色素订在33~36%之谱，并未正常化！还有诸如：截自目前为止，尚无强烈支持正常化的证据；以及经济因素的考量；个别化的考量—年纪大、经年卧床又多重器官衰竭的老人，难道也需达到正常血色素？此外又提到无法正常化的几个理由：一、还是脱离不了钱的因素。二、增加铁剂的需求量。三、易造成血管阻塞。 四、透析器的凝集。最后下一结语：「Arguments against normalized but individualized.」座长开放在座听众提问，问了两个问题之后，有人提到：应当是正反双方同台回答问题才是！但座长以时间不够为由拒绝，且大会已安排美国的A. Kausz随后作一「Anemia management in the U.S. – A call to action」讲演，有点画蛇添足，也和一般的Debate有异。
Technical Forums
这是大会提供时段予厂商，所举办的主题，共有20场。我选择了其中一场，有点失望！野心很大的厂商，邀了五个讲员，只有一个半钟头的时间，有的用看不清楚内容的投影片、有的夹杂着浓浓的德国腔，不晓得在讲什么？果不其然，延宕误时！尔后，使我对这类主题的听讲，兴趣缺缺、敬谢不敏。
Free Communications
来自世界各地，所投稿总共约1400篇的论文摘要里，大会从其间择取132篇从事口头发表，本科的吴麦斯医师也占有一席之地。大会将这些论文选出八篇最优、八篇青年杰出论文和青年论文佳作，分别用三种记号标示区别。以三个时段，举办了24场Free Communications。我依旧选择Acute renal failure听讲。有位法国青年论文佳作得主，率先上台报告。是有关Is it necessary to use specific scores of gravity on patients admitted in ICU with ARF ?结论是：特殊的评分系统仍难以适用，报告过程还称得上流利。但当座长询问：能否解释和其他评分系统相较，为何只有Lohr score达到统计上之显著意义？此时这一杰出青年面有难色地问道：「能否以法文回答？」座长说：「国际会议应以英文交谈！」只见这位法国老兄以结结巴巴的英文，痛苦地说着我搞不懂的话，终场大家也很能体谅，没再为难他了。另外，有位仁兄在唱名三次之后，仍未出现，座长似乎司空见惯地喊：「Next !」
Poster Sessions
大会以两梯次，展示760篇壁报。我的也在其中！检视这次大会的论文摘要（口头和壁报），投稿接受率约有六成。我被安排在首日中午编号第八篇，大会只提供六小片双面自粘贴纸，一早我和老婆便努力地将壁报贴起。上午的coffee break时段，觉得不妥当，再到展示处一看，六小片贴纸果然负荷不起我壁报的重量而掉下。当下随即找到工读生，多要了些固定材料粘紧！大会规定作者于中午十二点半至二点，须站在壁报前面备询。由于受到Technical Forums又臭又长的topic拖累，讲到十二点五十五分，随便吃个三明治，到达我的壁报前，已是一点十五分！不知是否观众不见作者站岗很不爽，或者老外觉得东方人英文程度不好，不想提问？总之，在我赶到之时，没人欣赏我的壁报。放眼望去，厂商展示摊位，赠送精美赠品，车水马龙、人声鼎沸。而我左邻右舍的作者都缺席了，可能去抢礼物吧!?甚至大约有二十几位作者，根本没来贴壁报！整排看去，只有第一篇的德国金发妞，和第八篇的台湾黑发郎，傻傻地站到二点。台湾一同来参加欧洲肾脏医学会的同胞们，也未见前来助阵，据说都到维也纳森林团聚了……。
我壁报展示的题目为：「Integration of APACHE II and III Scoring Systems in Extremely High Risk Patients with Acute Renal Failure Treated by Dialysis」内容大意是：加护病房急性肾衰竭需血液透析的患者，洗肾首日以APACHE II评分，在本院超过23分者，死亡率剧增。若以APACHE III评分，超过90分者亦如是。不过我们发现：倘若APACHE II超过23分，但APACHE III低于90分的患者，存活希望增加。因为APACHE III评分较为复杂却相对准确（ROC curve 面积0.795 ± 0.044 [mean ± SEM] [95%信赖区间：0.709至0.881]），不常于加护单位使用，所以我们认为可先以APACHE II评分系统筛选（APACHE II ROC curve 面积0.759 ± 0.049 [95%信赖区间：0.667至0.851]），若超过23分，建议再以APACHE III评分系统重复计算，找出低于90分的病人，是一个希望相对浓厚的族群。
布拉格的夏天
大会结束后，我和老婆搭欧洲列车，驰往东欧最优美的城市—布拉格。「布拉格的春天」很有名，而笔墨亦无法形容布拉格的夏天，布拉格的黄昏竟是那么美，不亲临其境，难以体会。也因布拉格的古典之美，吸引我老婆，才促成这次的同行。我们在布拉格，稍作四日停留，带着满足，飞回台湾。
有带图片的原帖吗？：））
物理治疗师更常用physiotherapist
